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文档简介

药房变更申请书申请人信息名称：***法定代表人/负责人：***所在地：***联系电话：***邮箱地址：***变更信息变更目的请在此简述变更申请的目的，例如：公司迁址、业务调整等。变更内容请在此详细说明变更内容，例如：变更所在地、变更药房名称等。申请理由请在此说明变更的原因，例如：因为某种原因需要改变药房的位置等。变更计划请在此说明变更计划，例如：计划在什么时间内完成变更，以及变更后的药房名称、地址等信息。营业执照及其他证件请在此说明申请人所拥有的营业执照及其他证件，例如：药品经营许可证、食品流通许可证等。环境卫生及设施设备请在此说明申请人所准备更改的环境卫生及设施设备，例如：是否将会更换空调设备、水管等。安全管理请在此说明申请人会考虑新药房的安全管理问题，例如：药品存储、保密等。补充说明如果还有需要补充说明的，请在此处说明。申请人签字申请人签字：（签名）

日期：（年/月/日）审核人意见审核人签字：（签名）

日期：（年/月/日）

审核结果：通过/不通过

审核意见：***（请在此处填写审核意见，不通过的情况需要写明原因）意见反馈如果申请人对审核结果有异议，请在此处

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