腹腔间隔室综合征课件

腹腔间隔室综合征潮州市中心医院重症医学科蔡毅峰病例分享1.患者男，30岁2.“纳差、尿少4天，双目黄染半天”于2016年2月9日入住我院肝胆外科。3.入院查体：T：36.3℃；P：122bpm；R：45bpm；BP：84/47mmhg；神清，四肢湿冷，呼吸急促，皮肤、巩膜中度黄染；心率：122bpm，律整、心音低钝。腹膨隆，腹肌软，轻压痛，肠鸣音活跃。4.辅助检查：BRT:WBC:24.63*109/L，GRAN:54.9%；

Hb:187g/L；PLT:58*109/L肝功能:ALT:2616U/L；AST:5448U/L；TBIL:148.99umol/L；DBIL:109.37umol/L；IBIL:39.62umol/L；ALB:26.5G/L肾功能:BUN:34.30mmol/L；CRE:635umol/L血PCT:50ng/ml；CRP:177.3mmol/L血AMY:144U/L；LIP:>2000U/L血LAC:7.0mmol/L转入诊断:脓毒症休克多器官功能障碍综合征测膀胱压：25.73mmhg概述

1984年，Kron等第一次提出了ACS这一名词，用来描述腹内压力增高后所致的心血管、肺、肾、胃肠道及颅脑多器官系统功能障碍2004年一个前瞻性多中心（613ICU）临床调查研究表明，重症患者IAP>12mmHg占58.8%，表现为ACS的占8.2%

国外文献报道ACS死亡率高达29%～62%腹腔高压是ICU患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。

腹内压:正常人的腹内压是3—5mmHg危重患者的正常腹内压(IAP)大约是5—7mmHg。

腹内高压(IAH):指持续或反复的IAP病理性升高(≥12mmHg)

腹腔灌注压(APP）：平均动脉压-腹内压APP≥60mmHg及以上具有良好的预后判断价值。腹压升高的原因术后腹腔内出血腹主动脉瘤破裂急性重症胰腺炎长时间腹腔手术，腹壁水肿骨盆骨折，腹膜后血肿结肠癌，肠梗阻肝移植腹压升高的原因严重腹部外伤内脏水肿、血肿腹腔填塞妊娠和分娩病理性低凝状态，感染性休克抗休克衣裤所至的腹内压腹水，卵巢肿瘤腹腔镜气腹术IAP的测量直接法腹腔内放置导管或粗针头，利用压力传感器测量间接法1、膀胱内压2、测量胃内压3、通过股静脉插管入下腔静脉测量下腔静脉压4、直肠测压

目前公认直接测量腹腔内压力是直接测压法的“金标准”,腹腔压力有创性检查，难以成为临床的常规检查方法。当膀胱内容量<100ml时,膀胱仅作为一个被动储存库,可以传递腹腔内压力而不附加任何一点来自其自身肌肉的压力。间接测压法的“金标准”则是简单易行的膀胱内测压法。膀胱内压的测定

测量方法：在膀胱内置入一根Foley导管,排空膀胱内尿液,注入不多于25ml生理盐水,通过另一根管道与水压计或压力转换器相连，在病人完全平卧位,消除腹肌收缩影响的情况下,在注入液体30-60秒，以腋中线为零点,取呼气末的数值。

膀胱内注入盐水量的多少可影响UBP测量的准确性。最新的研究发现使用50-100ml生理盐水作为灌注量时，UBP值偏高，可能导致高估IAP的发病率。WSACS推荐注入量为25ml。IAH分级：

I级：IAP为12-15mmHg；II级：IAP为16-20mmHg；III级：IAP为2l-25mmHg；V级：IAP>25mmHg。1mmHg=1.36cmH20腹腔间隔室综合征

腹腔间隔室综合征：腹腔内高压(在间隔1～6h分别进行至少3次标准测量中,腹腔内压力逐渐稳定上升,并≥20mmHg),伴或不伴腹腔灌注压APP≤60mmHg,同时合并有IAH相关的新的器官功能障碍/衰竭。

ACS=腹内高压（>II级)+脏器功能不全ACS继发的脏器功能不全包括：-液体复苏不能纠正的代谢性酸中毒-液体复苏不能纠正的少尿-气道峰压增高-过度通气不能纠正的高碳酸血症-高浓度氧疗及高PEEP不能纠正的低氧血症-颅内高压危险因素①肥胖：高体重指数(BMI)和中央型肥胖②器官功能不全、休克、代谢紊乱③液体复苏④腹部创伤、急性胰腺炎

危险因素存在时即监测腹内压ACS的治疗

ACS/IAH治疗原则:密切监测腹腔内压改善组织灌注和脏器功能开始治疗时应具有针对性的采用非手术方法降低腹内压对于非手术方法减压效果差者，尽快进行手术减压

干预实施前都应考虑干预措施是否合适干预应当以渐进形式应用如果没有达到预期的治疗效果，治疗应当升级到流程的下一步

胃肠内容物处理

腹腔占位性病变处理

改善腹壁的顺应性优化输液管理

改善全身/局部灌注

Step1

插入鼻胃管和/或直肠管腹部超声确定病变确保足够的镇静&镇痛避免过多的液体复苏目标导向的液体复苏给予胃肠动力制剂移除限制性敷料或衣服，腹部焦痂处理目标为第3天液体平衡或负平衡维持腹腔灌注压≥60mmHg27

Step2最大限度的减少肠胃内营养腹部CT确认病变避免俯卧位，床头＞20°使用高渗的液体，胶体进行液体复苏血流动力学监测指导复苏给予灌肠剂经皮腹腔引流适当予以利尿剂Step3

考虑结肠镜减压停止肠内营养考虑病灶清除术考虑神经肌肉阻滞考虑血液透析/超滤血管活性药物以保持腹腔灌注压≥60mmHg28

Step4如果腹内压＞25mmHg（和/或腹腔灌注压＜50mmHg）且存在