依叶的FAB培训课件

依叶的FAB产品定位医学定位脑卒中一二级预防联合降压治疗的基础用药.依叶-唯一治疗伴有HCY增高的抗高血压药物2依叶的FAB依叶的目标市场降压蓝海里的红海？3依叶的FAB依叶的目标市场广阔的蓝色海洋？4依叶的FAB四个思考依叶的FAB依叶的产品定位与医学定位依叶的目标市场如何攻占目标市场两个集中市场学术问题荟萃需补充内容反馈5依叶的FAB马斯洛需求层次理论(Maslow’shierarchyofneeds)自我实现尊重需求归属需求安全需求生理需求道德、创造力、问题解决能力、接受现实能力、自觉性自我尊重、信心、成就、对他人尊重、被他人尊重友情、爱情、性亲密人生安全、财产保障、资源所有性、财产所有性、道德保障、工作职位保障、家庭安全呼吸、水、食物、睡眠、生理平衡、分泌、性高级阶段中级阶段初级阶段6依叶的FAB需求层次理论(hierarchyofneeds)职业人社会人生物人圈子认可、职业发展、荣誉、地位、被人尊重、赚钱能力钱、权、性、黄、赌、毒、安全感、归属感、亲情爱情生存、健康、性、贪婪、恐惧、残酷竞争—职业属性—职业道德—行业自律—社会属性—公共道德—国家法律—生物属性—没有道德—没有法律活好生活生存7依叶的FAB低点诊断过程社会人一般职业人高点放心时刻初步诊断除外危险状况基本明确病情安抚家属思考治疗方案救命措施防止恶化风险措施必备方案药物辅助措施了解患者报销及经济实力考虑社会人属性要求综合安全性选择商品名选择医生处方过程中双重角色的变化模型8依叶的FAB血管系统疾病9依叶的FAB主要内容循环系统的基础知识血管系统的解剖和生理肾素-血管紧张素系统肾脏系统的解剖和生理心血管事件的病理基础血管系统疾病高血压脑卒中高血压与糖尿病高血压与肾病10依叶的FAB心血管系统解剖和生理心血管系统的解剖心血管生理11依叶的FAB心血管系统解剖—心脏内部结构12依叶的FAB心血管系统解剖—循环系统肺循环体循环心脏解剖.avi13依叶的FAB心血管系统解剖—心脏的解剖14依叶的FAB二、心血管系统的生理功能心脏是泵血管是渠氧气与营养是水！15依叶的FAB心血管生理电活动和机械活动1、心电周期：心脏各部分动作电位的产生和扩布的周期性活动2、心动周期：心肌周期性收缩和舒张的机械活动心动周期持续时间与心率有关16依叶的FAB心血管生理—心脏电生理心脏的电生理特征 兴奋性 自律性 传导性 收缩性17依叶的FAB心血管生理—心脏电生理兴奋性：慢反应细胞组成心脏传导系统的细胞

心肌细胞构成心房和心室的平滑肌细胞0期除极期1期快速复极初期2期平台期3期快速复极末期4期恢复期18依叶的FAB心血管生理—心脏电生理自律性：慢反应细胞窦房结：窦性心率（正常心率）结间束：房性心率房室结：结性心率房室束、左右束支、浦肯野细胞：室性心律

19依叶的FAB心血管生理—心脏电生理传导性：慢反应细胞，心肌细胞20依叶的FAB心血管生理—兴奋-收缩耦联心肌细胞具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性四个生理特性。其中兴奋性、自律性和传导性以心肌细胞膜的生物电活动为基础，属于电生理特性。收缩性则以收缩蛋白的功能活动为基础，是心肌的机械特性。心肌的兴奋通过兴奋-收缩耦联引起心肌的收缩，完成泵血功能。21依叶的FAB心血管生理—心脏的泵血功能收缩性心肌细胞舒张期：心肌舒张，静脉心房心室收缩期：心肌收缩泵血，心室动脉每搏输出量：心脏每次收缩所排出的血量心率：每分钟心脏收缩的次数每分输出量：心脏每分钟所排出的血量

每分输出量=每搏输出量*心率22依叶的FAB心血管生理—心脏的泵血功能心脏的前负荷（容量负荷）心肌收缩前遇到的负荷，是由于舒张期回流至心房继而流入心室对心房壁、心室壁产生的张力所致。前负荷与静脉回流量有关，静脉回流量增加，则前负荷增加如：短时间内输入大量液体，甲亢等 使用利尿剂，大汗，腹泻等23依叶的FAB心血管生理—心脏的泵血功能心脏的后负荷（压力负荷）心室开始收缩射血时所面对的阻力。动脉血压是决定后负荷的最主要因素。此外还受血液粘度，循环血容量的影响。 如：高血压病人 使用扩张动脉的药物24依叶的FAB心血管生理—心脏的泵血功能心脏的前后负荷代偿和失代偿容量负荷增加，心脏增加心肌收缩力，加快心率来增加射血量。长期过重的容量负荷导致心衰压力负荷增加，心脏增加心肌收缩力，增加室壁厚度来克服增加的阻力。长期过重的压力负荷导致室壁变薄，收缩力下降，进入失代偿，即心衰

25依叶的FAB心血管生理—心脏的泵血功能其它心肌收缩性（心肌变力状态）：心肌不依赖于前后负荷而改变其力学火星的一种内存特性心室的协调性和舒张顺应性26依叶的FAB肾素-血管紧张素-醛固酮系统肝脏肾脏肺27依叶的FAB肾脏生理和病理基本知识28依叶的FAB肾脏的生理功能生成尿液水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节酸碱平衡肾小球滤过肾小管重吸收、排泌29依叶的FAB肾脏的生理功能内分泌功能分泌激素：肾素，肾素-血管紧张素-醛固酮系 统，前列腺素，红细胞生成素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官30依叶的FAB肾脏的基本功能单位—肾单位250万个肾单位（125万个/肾）肾单位不能再生肾单位数量减少的原因疾病（高血压、肾小球肾炎）年龄增大40岁以后，有功能的肾单位每10年递减10%31依叶的FAB肾单位的结构肾素32依叶的FAB正常成年人的一些参数肾脏接受12-30%的心输出量（慢性心衰）肾血流量（ml/min）：900-1，500肾血浆流量（ml/min）：540-900肾小球滤过率：100-125ml/min （150-180）33依叶的FAB肾功能测定清除率肾脏在单位时间内清除血浆中某一物质的能力，通常测定肾小球滤过率（GlomerularFiltrationRate,GFR），推算出肾脏每分钟能清楚多少毫升血浆中的该物质，并以体表面积纠正。 —菊淀粉清除率（金标准）—内生肌酐清除率（粗略估计有效肾单位数量）内生肌酐清除率=尿肌酐浓度*尿量/时间∶血肌酐浓度 内生肌酐清除率约=GFR34依叶的FAB慢性肾脏疾病的定义有肾脏损害（结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴有GFR的下降。病理学上的异常（肾活检）肾脏损害的标志，血常规、尿常规或影像学异常GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月35依叶的FAB慢性肾功能不全的病因原发性慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎……继发性糖尿病，高血压……36依叶的FAB慢性肾功能不全的分期

1．代偿期

此时内生肌酐清除率(Ccr)降低，但在50mL／min以上，血肌酐在178μmoL／L以下，血尿素氮在9mmoL／L以下，一般无临床症状，又称肾储备功能减退期。

2．不全失代偿期

Ccr每分钟25—50mL，血肌酐升高达178μmoL／L

(2mg／dL)以上．血尿素氮达9

mmoL／L

(25mg／dL)以上，除轻度贫血、消化道症状、夜尿增多外无明显不适，但在劳累、感染、血压波动或进食蛋白质过多时临床症状加重，又称氮质血症期。

3．肾功能衰竭期

Ccr每分钟10—25mL，血肌酐为221—442μmoL／L，血尿素氮17.9—21.4mmoL／L，大多有较明显的消比道症状及贫血症状，有轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢异常，但无明显水盐代谢紊乱，称尿毒症早期。

4．尿毒症期

血肌酐＞442μmoL／L血尿素氮＞21.4mmoL／L。常出现各种尿毒症症状，如明显贫血、严重恶心，呕吐以及各种神经系统并发症，甚至昏迷，明显水盐代谢和酸碱平衡紊乱。当每分钟Ccr＜10m1，血肌酐＞707μmoL／L称终末期，也称尿毒症晚期。

37依叶的FAB高血压与肾脏疾病肾性高血压：实质性，血管性高血压既是慢性肾脏疾病的原因，又是慢性肾脏疾病的并发症之一（50-70%的CKD患者血压﹥140/90mmHg）高血压是肾脏疾病进展和血管疾病的重要危险因素38依叶的FAB高血压引起肾脏损害的可能机制高血压肾小球内高灌注，高滤过肾小球入球小动脉硬化，肾小球缺血肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化39依叶的FAB肾脏疾病引起高血压的可能机制肾脏疾病少尿或无尿，导致体内水钠潴留，增加容量负荷RAASATII增加外周血管阻力增加交感神经系统激活高血压40依叶的FAB主要内容循环系统的基础知识血管系统的解剖和生理肾素-血管紧张素系统肾脏系统的解剖和生理心血管事件的病理基础血管系统疾病高血压脑卒中高血压与糖尿病高血压与肾病41依叶的FAB动脉粥样硬化Atherosclerosis42依叶的FABIntroduction

心血管疾病(Number1causeofdeath)高血压冠心病脑血管病病因：动脉硬化43依叶的FAB44依叶的FAB动脉硬化

动脉硬化是动脉管壁增厚、变硬，管腔缩小的退行性和增生性病变的总称。1、动脉粥样硬化2、动脉中层钙化3、小动脉硬化45依叶的FAB动脉粥样硬化动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见及最重要的类型，主要发生在大、中动脉。病变以损害动脉内膜为主，呈斑块样增厚，也可累及动脉中层，最终导致动脉官腔狭窄以致完全堵塞动脉粥样硬化—动脉血管壁增厚变硬，失去弹性和血管腔缩小46依叶的FAB动脉粥样硬化过程示意图47依叶的FAB脂斑期脂纹期纤维斑块期动脉粥样硬化进程48依叶的FAB动脉粥样硬化的发病机制1、脂源性学说2、损伤应答学说3、炎症学说4、致突变学说49依叶的FAB脂源性学说血脂升高内皮细胞功能障碍和通透性增 高OX—LDL，促成单核细胞在血管内皮聚集并转变为成泡沫细胞50依叶的FABLDL在动脉粥样硬化行程中的作用51依叶的FAB炎症假说的形成早在150年前，德国著名细胞病理学之父Virchow发现巨噬细胞在板块中的存在，提出了“动脉粥样硬化是动脉内膜炎”这一“炎症假说”直至1999年，美国著名病理学家Ross教授明确提出“动脉粥样硬化是一种炎症性疾病”CRP（C-反应蛋白）52依叶的FAB动脉粥样硬化的病因多因素共同作用：遗传为基础危险因素：年龄、性别、同型半胱氨酸升高、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；胰岛素抵抗、纤维蛋白原升高、病毒和衣原体感染53依叶的FAB动脉粥样硬化危险因素血脂与动脉粥样硬化血脂是血液中脂质的总称，主要包含胆固醇、甘油三酯、磷脂、脂肪酸等。它们是血液中的正常成分，分别具有重要的生理功能。因为血脂不溶于水，所以在血液中它们必须和一类特殊的蛋白质相结合，形成易溶于水的复合物，这种复合物就叫做脂蛋白。脂蛋白是脂质在血液中的存在形式，而与脂质相结合的特殊蛋白质称作载脂蛋白(apolipoprotein，Apo)。

54依叶的FAB脂蛋白常用于血浆脂蛋白分类的方法有电泳法和超速离心法,目前以后一种方法更常用。电泳法是利用血浆脂蛋白在电埸中迁移速度不同而进行分离。影响迁移速率的重要因素是颗粒和电荷大小。应用电泳法可将血浆脂蛋白分为α-脂蛋白、前β-脂蛋白、β-脂蛋白和在原点不移动的乳糜微粒。55依叶的FAB超速离心法是根据脂蛋白在一定密度的介质中进行超速离心时漂浮速率不同而进行分离的方法。由于蛋白质的比重较脂类大,因而脂蛋白中的蛋白质含量越高,脂类含量越低,其密度则越大;反之,则密度低。

体积最大的脂蛋白为乳糜微粒，其内脂质占总量的98%，蛋白质仅占2%左右；体积最小的高密度脂蛋白颗粒内，脂质占总量的50%以下。56依叶的FAB乳糜微粒（CM）：d<0.95g/ml。小肠粘膜细胞合成，膳食脂类吸收后的运输工具，运输外源性脂类，甘油三酯占80％以上。VLDL：d=0.95～1.006g/ml。肝细胞合成，运输内源性脂类。甘油三酯含量下降，胆固醇含量上升。LDL：d=1.006～1.063g/ml。VLDL的降解产物，主要含内源性胆固醇。HDL：d=1.063～1.21g/ml。由肝脏和小肠合成。将外周组织的胆固醇运输到肝脏进行代谢。57依叶的FABCM和VLDL代表运输甘油三酯的脂蛋白，都是从肝脏和小肠把甘油三酯运送到其他组织，其代谢功能各不相同。CM在小肠内形成，运输消化道内吸收的外源性甘油三酯（脂肪）；而VLDL专职运输肝脏和肠粘膜细胞合成及分泌的内源性甘油三酯。另外两类脂蛋白，LDL和HDL是携带胆固醇的运输工具。58依叶的FAB根据AlauPovic推荐的ABC系统命名法，主要的载脂蛋白有A、B、C、D、E、F等几十种。其中载脂蛋白A（ApoA）可分为ApoAⅠ、ApoAⅡ、ApoAⅣ。CM中的载脂蛋白(apolipoprotein,Apo)主要是ApoAⅠ和C,其次是含有少量的ApoAⅡ、AⅣ、B48和E。VLDL中的载脂蛋白40%-50%为ApoC,30%-40%为ApoB100,10-15%为ApoE。59依叶的FABLDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白,其胆固醇的含量(包括胆固醇酯和游离胆固醇)在一半以上。LDL中载脂蛋白几乎全部为ApoB100(占95%以上),仅含有微量的ApoC和E。

HDL结构特点是脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的载脂蛋白以ApoAⅠ为主,占65%,其余为ApoAⅡ(10%-23%)、ApoC(5%-15%)和ApoE(1%-3%),此外还有微量的ApoAⅣ。60依叶的FAB高脂蛋白血症无论是胆固醇含量增高，还是甘油三脂的含量增高，或是两者皆增高，统称为高脂血症(hyperlipemia)。高脂血症与AS有密切的关系，尤其是胆固醇与甘油三脂皆增高的，患AS的危险性更大。

61依叶的FAB动脉粥样硬化危险因素血HCY与动脉粥样硬化62依叶的FABHcy的代谢同型半胱氨酸是一种含硫基氨基酸，是蛋氨酸代谢产物环境遗传63依叶的FABHcy病理作用示意图氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成Stroke.2004;35:345-347.全程参与动脉粥样硬化的发生与发展64依叶的FAB多项大型流行病学研究荟萃分析

血浆Hcy增加5µmol/L，脑卒中风险增加59%

研究类型研究数例数相对危险度合计危险度缺血性心脏病:MTHFR46121931.43(1.11to1.84)前瞻性研究*1631441.32(1.19to1.45)深部静脉血栓:MTHFR2634391.60(1.15to2.22)

脑卒中:MTHFR712171.65(0.66to4.13)前瞻性研究*86761.59(1.29to1.96)1.33(1.22to1.46)1.59(1.30to1.95)同型半胱氨酸增加5μmol/LBMJ,2002,325:1202-120665依叶的FAB最新研究进展：Hcy是脑卒中复发的独立危险因素临床内科杂志2009;26:666-6681.541.7466依叶的FABJANA.2004；7；11-24Circulation2006;113;e409-e449

研究进一步证实：

HCY与心脑血管事件风险成正相关2006年美国AHA指南，定义Hcy>10umol/L为高同型半胱氨酸血症

67依叶的FAB高hcy的高危人群ZKardiol93:439–453(2004)68依叶的FAB德奥瑞hcy治疗指南ZKardiol93:439–453(2004)69依叶的FAB我国中老年Hcy水平（1643例）老年医学与保健2003年12月第9卷第4期，219-22270依叶的FAB

高Hcy+高血压增加心脑血管事件30倍051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertensionNoElevatedFastingHomocysteineElevatedFastingHomocysteineRiskFactors

RelativeRisk(Vascular

Disease)JAMA.1997;277:1775-178171依叶的FAB高血压与高Hcy是导致我国脑卒中高发最重要的两个危险因素对比观察美国中国脑卒中患病率（/10万）56128脑卒中：冠心病（高血压患者）约1-2：1约7-13：1高血压19-31%19%高胆固醇血症36%3%糖尿病10%4%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/L

JAMA.2003;289:2363-2369；NEnglJMed2006;354；北京大学学报(医学版)2007;(39)614-618;

Circulation

2008;117;e25-e14672依叶的FAB高血压血液冲击力较大，引起内皮损伤或（和）功能障碍伴脂质和胰岛素代谢异常（胰岛素抵抗）吸烟、性别、遗传因素73依叶的FAB主要内容循环系统的基础知识血管系统的解剖和生理肾素-血管紧张素系统肾脏系统的解剖和生理心血管事件的病理基础血管系统疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病脑卒中高血压74依叶的FAB国内外常用文献证据分级/gxm/obgy/cme/ebm/feature.htm75依叶的FAB循证医学的概念循证医学:即遵循科学证据的医学。其核心思想是医疗决策(例如病人的处方，防治指南或医疗政策的制定等)应在当前可得到的最佳临床研究依据的基础上做出。循证医学的临床实践指医生在确定诊疗方法时，应将个人的临床专业知识(包括从长期临床经验中获得的专门技能和临床判断能力)与当前可获得的最佳的来自系统临床研究的依据有机结合起来，同时还要考虑病人的选择。76依叶的FAB循证医学的来源及分级（信息由多到少）一级:所有RCT的系统评价/Meta一分析二级:单个的样本量足够的RCT的结果三级:设有对照组但未用随机方法分组的研究四级:无对照的系列病例观察五级:专家意见77依叶的FAB专家及指南推荐分级I：应使用II：意见分歧不一致a.倾向使用b.倾向于不使用III：不应使用，有害的78依叶的FAB证据水平分级A：证据来自多项随机对照试验或多项汇总分析B：证据来自一项随机对照试验或一项汇总分析C：专家共识79依叶的FAB临床研究设计的概念随机（Randomised）控制分配误差对照（Controlled）控制非药物因素：阳性对照，阴性对照盲法（Blinded）控制主观因素：单盲、双盲、开放80依叶的FAB文献中常见的三个数据P值（probability，概率）随机事件发生的可能性的大小相对危险度（Relativerisk，RR）暴露组的发病率除以非暴露组的发病率置信区间(confidenceinterval,CI)1、CI可用来估计总体参数.CI的范围愈窄,用样本指标估计总体参数的可靠性就愈好.2、进行假设检验,95%的CI与а=0.05的假设检验等价.当效应值是比值时,若95%的CI包含了1,等价于P>0.05,无统计学意义.当效应值是差值是,若95%的CI包含了0,等价于等价于P>0.05,无统计学意义.81依叶的FAB什么是一、二、三级预防一级预防：危险人群—防患于未然二级预防：患者—亡羊补牢，犹未晚也三级预防：重度患者—紧急预防，刻不容缓82依叶的FAB“0级”预防(Preemption)心血管疾病最大限度提高健康水平，降低医疗负担83依叶的FAB冠状动脉性心脏病简称冠心病，因狭窄性冠状动脉疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心脏病。发病机制：冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛炎症性冠状动脉狭窄其它：栓塞84依叶的FAB冠心病分型无症状性心肌缺血：无症状，有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化、心脏扩大，主要表现为心理衰竭和心律失常猝死：心肌缺血，电生理紊乱，猝死85依叶的FAB急性冠脉综合征(Acutecoronarysyndrome,ACS)非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）非ST段抬高型心肌梗死（non-STsegmentelevationmyocardialinfraction，NSTEMI）ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STEMI）86依叶的FABACS病理生理特征冠状动脉内的粥样硬化斑块不稳定，发生溃疡、破裂，局部血小板激活聚集，形成血栓，导致血管完全或不完全的闭塞，持续时间可长可短，导致供血的心肌缺血甚至坏死。炎症细胞介导的斑块破裂时发生ACS的重要机制87依叶的FAB心绞痛一、概述1.定义:心绞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。88依叶的FAB2.典型心绞痛特点：（1）突然发作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛性质为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。（3）常有一定的诱因；（4）历时1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。

89依叶的FAB3.分型：(1)劳力型心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。（2）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓形成有关。可逐渐恢复为稳定型。(2)自发型心绞痛：由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量减少有关。常在夜间或休息时发作。90依叶的FAB4.影响心肌耗氧的因素：心率和收缩力：心率↑，心力↑，耗氧增加。心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。(3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。91依叶的FAB

血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。(1)舒张冠A或促进侧枝循环形成而增加供血。(2)舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。(3)减慢心率和减弱收缩力。(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。92依叶的FAB5.药物分类：（1）硝酸酯类：硝酸甘油（2）ß受体阻断药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平93依叶的FAB二、常见抗心绞痛的药物（一）硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最为常用。94依叶的FAB[体内过程]

口服首关消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。95依叶的FAB1.降低心肌耗氧量①扩张静脉→回心血量↓→心室容积缩小→心室容积↓→心室壁张力↓；②扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓→左室内压下降↓→心室壁张力↓。【药理作用】

硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关。96依叶的FAB2.改善缺血心肌的供血

①增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。②选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。③扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。

97依叶的FAB3．保护缺血的心肌细胞:

硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。

4.抗血栓形成:NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于AS引起的心绞痛的治疗。98依叶的FAB

[舒血管机理]

硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO，后者与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca释放和细胞外内流，松弛血管平滑肌。舒张血管作用与血管内皮舒张因子（EDRF）相似。优点：缩小心室容积→心室壁肌张力↓缺点：反射性心率↑，合用普萘洛尔可避免99依叶的FAB1.防治各型心绞痛①预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。②控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。③重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。【临床应用】100依叶的FAB2.急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。3.心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需与强心苷合用。

101依叶的FAB[不良反应]1.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压。2.加重心绞痛发作

（剂量大反射性心率↑）3.

高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀4.连续用药产生耐受性，与生成NO过程中巯基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。102依叶的FAB药物：普萘洛尔（心得安）

、美托洛尔、阿替洛尔等（二）ß受体阻断药【药理作用】

心绞痛时，交感神经活性增强，心力↑，心率↑，耗氧量↑，心肌缺血缺氧。103依叶的FAB1.降低心肌耗氧量：阻断心肌β1R→心肌收缩力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；2.改善心肌代谢：减少心肌对游离脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。104依叶的FAB3.改善心肌缺血区供血：因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动。4.促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。105依叶的FAB优点：减慢心率缺点：心室容积增大★硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因

①两药均可降低心肌耗氧量；②普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；③硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；106依叶的FAB[临床应用]1.稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血压及心律失常者更适用。对心梗能缩小梗死范围。2.不适用于变异型心绞痛，因冠Aβ-R阻断，能使αR占优势，易致冠A收缩。心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心力应慎用。107依叶的FAB[不良反应及注意事项]

注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。108依叶的FAB（三）钙通道阻滞药药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、哌克昔林等。【药理作用】1.降低心肌耗氧量：

机理：抑制Ca2+内流——

①心肌Ca2+↓→心收缩力↓；②血管平滑肌Ca2+↓→血管扩张→心负荷↓。109依叶的FAB2.增加心肌的血液供应

冠脉Ca2+↓→冠脉扩张→冠脉流量↑→缺血区供血↑、供氧↑。3.保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”.

4.抑制血小板聚集[临床用途]变异型心绞痛、稳定型心绞痛。110依叶的FAB

临床上钙拮抗药与ß受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。原因是：1.两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；2.普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。111依叶的FAB二级预防A抗凝（Aspirin），抗心绞痛（硝酸类）B控制血压，预防心律失常C控制血脂，戒烟D控制饮食，治疗糖尿病E普及相关教育（患者+家属），运动锻炼112依叶的FAB脑卒中卒中的流行病学卒中的发病因素与诊治血压与卒中Hcy与卒中血脂与卒中113依叶的FAB亚太地区脑卒中死亡率(2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan

SouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000Reference:AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJandMensahG.2004.Geneva.WHO.Figuresarenotage-adjusted.Allagesincluded114依叶的FAB2005年中国居民死亡原因调查115依叶的FAB02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA统计资料显示：中国人的脑卒中死亡率远远高于其它国家

男性

女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中国中国116依叶的FAB脑卒中的流行病学特征年发病率：250/10万（冠心病50/10万）每年死于脑卒中者约150万（冠心病50万）5年内复发率高达41％现有存活者600-700万存活者中约66%-75％致残2005中国高血压指南117依叶的FAB2007年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加亚太NO12020年脑卒中280万脑卒中达370万脑卒中：正在增长的我国最重大的

临床和公共卫生问题8.7%/年2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果

118依叶的FAB

中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较

房颤

高血压

心肌梗死

糖尿病

高脂血症

卒中史/TIA史

吸烟地区中国加拿大构成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国卒中事件急诊登记数据库（CARDsChina）结果

119依叶的FAB脑卒中的定义脑卒中（stroke），又称脑血管意外（cerebralvascularaccident）定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间>24小时或死亡。脑卒中是老年人的常见病，多发病。120依叶的FAB脑卒中的分类脑梗死：脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗塞脑出血蛛网膜下腔出血121依叶的FAB脑卒中根据脑血液循环障碍的特点分为缺血性卒中（60%-70%）出血性卒中122依叶的FAB缺血性脑卒中发生较多，约占60％－70％。病人由于形成脑血栓或者脑栓塞。血栓和其他栓子随血液流动阻塞脑动脉引起脑供血不足。有些病人的脑血管没真正堵塞，只是暂时缺血而造成脑损害的症状，称为短暂性脑缺血发作，俗称为小卒中或小中风；缺血性脑卒中123依叶的FAB缺血性脑卒中病情较轻可出现突然的眼前发黑，一侧肢体无力、麻木。有的发生失语或着轻微瘫痪、眩晕等症状。病人意识清楚、症状持续时间短，24小时之内就可以自动缓解。容易被病人忽视，但是却可以反复发作

头晕无力124依叶的FAB脑缺血严重，有脑血栓形成或栓塞严重而造成脑缺血性坏死，称为脑梗死或脑梗塞，表现为说话不清楚、口歪、流口水、偏瘫、眩晕甚至神智不清等缺血性脑卒中125依叶的FAB出血性脑卒中

脑出血俗称脑溢血，是由于脑内动脉破裂，血液溢出到脑组织内，其原因主要为高血压脑出血，由于长期高血压、以及老年血管退行性改变或糖尿病等使血管硬化弹性减弱、脆性增大