筹建药店申请材料范本新

1筹建申请报告12筹建申请表23企业负责人履历表34企业质量管理机构负责人履历表4-75拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明86拟配置远程监控系统的情况说明97药房地理位置图108名称预先核准证明文件复印件119企业负责人、企业质量负责人、质量管理机构负责人身份证复1210委托书1311材料真实性保证声明1412材料清单1513受理通知书1614准予行政许可决定书1715送达回执18筹筹建申请材料××××大药房药房(说明：连锁门店要以正式文件)新余市食品药品监督管理局：根据贵局有关零售药店开办的管理规定，本着合理布置药店的原则，拟在××路×号开设×××大药房，周边200米范围内无其他药店，本药店拟设级别为×级，拟经营范围为中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(三级的需要生物制品)。(周边环境清洁，人口密集，符合国家倡导药店走进社区，服务于民的精神。)拟投资壹×万元。药店经营面积×平方米，仓库×平方米，拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、各种衡器、调剂工具及防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变等设施设备保障药房的经营。1、×××大药房拟开设在××路×号；2、法定代表人/企业负责人：×××3、质量负责人由××××担任、药学专业人员×人，员工×人。现各项准备条件就绪，特申请筹建，恳请批准。申请人：×××药品零售企业筹建申请表拟办企业名称：×××大药房请人：××江西省食品药品监督管理局制填表说明1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站()下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业(含连锁门店)时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监督管理部门。企业名称注册(经营)地址拟办企业基本情况×××大药房(与工商局预先核准名称一致)邮新余市(分宜县)×路×号338000新余市(分宜县)×路×号仓库地址经营方式三级：非处方药与处方新余市(分宜县)经营级别及类药(禁止类药品除外)、非处方药与处方药(禁止类)：中成药、零售经营范围化学药制剂、抗生素制剂、生物制品，企业经济性质联系人人员法定代表人企业负责人质量负责人质管机构负责人或专职质管员营业场所面积(m2)企业类投资金额私营个体型(万元)办公或住宅电手机话企业主要人员情况从事药品性年执业资技术职姓名学历专业经营质管别龄格称工作年限拟设营业场所、仓库情况仓库面积冷库容积主要设施、设备情况空空调、冷柜、电子秤、电脑、温湿度计表二：设区市级药监部门审批意见年月(公企业负责人履历表××出生年月×年×月×政治面貌×最高学历×岗位×家庭住址×健康状况良好×联系电话×学习地方/工作单位职务×××××性别贯××××职称起止时间姓名身份证号码身份证地址执业资格专业名称从事医药工作年限从事药品经营工作×年注历企业质量负责人履历表××出生年月×年×月×政治面貌×最高学历×岗位×家庭住址×健康状况良好×联系电话×学习地方/工作单位职务×××××性别贯××××职称起止时间姓名身份证号码身份证地址执业资格专业名称从事医药工作年限学习与与工作经历从事药品经营工作×年注企业质量管理机构负责人履历表姓姓名身份证号码身份证地址执业资格××政治面貌最高学历家庭住址性别贯××××学学习与工作经历专业名称从事医药工作年限×称起止时间健康状况联系电话学习地方/工作单位×职务×从事药品经营工作×年注拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明新余市食品药品监督管理局：××大药房位于×路×号店面，面积×平方米，仓库面积×平方米，具有能够保证药品储存质量要求的设施设备及卫生环境，营业场所和仓库防污染、防虫、防鼠、照明、避光等设施设备，营业场所有玻璃门窗等于外界有效间隔设施，有符合药品分类管理和拆零销售要求的货架和柜台设施有：空调、电脑、灭火器、温湿度计、应急灯、冷藏柜、老鼠夹、灭蝇器等拟配置药监部门远程监控系统的情况说明新余市食品药品监督管理局：××大药房拟配置计算机管理信息系统，有独立的计算机管理信息系统，能覆盖企业药品购进、储存、销售等各环节的经营质量控制全过程；公司的药品信息管理系统能够下载符合接口标准的药品购入、销售、库存数据，并能向药监部门上传相关数据，能保证数据安全的前提安装符合标准的远程服务系统，满足药监部门实现远程实时数据监控并能按品种批号将安装与本企业计算机系统相连接的可视监控设备。××××大药房地理位置图(标明附近药店，并标明距离)拟设药房路地址：××路××号个体名称预先核准通知书(复印件)××××大药房企业负责人企业质量负责人企业质量负责人质量管理机构负责人身份证复印件请将身份证复印件附在本页之后，审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。××××大药房企业负责人企业质量负责人质量管理机构负责人学历证明复印件请将学历证明复印件附在本页之后，审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。××××大药房企业负责人质量管理机构负责人资历证明复印件请将资历证明复印件附在本页之后，审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。委托书新余市食品药品监督管理局：兹委托代表我单位前往贵局办理《药品经营许可证》的许可身身份证号码被委托人联系电话性年姓姓名别龄委托权限：提供有关申请资料，对材料的真实性进行确认，代为签收有关文书，并就行政许可审查中有关事项进行陈述、申辩。委托期限：从委托之日起至本件办结时止。委托人(单位)：法定代表人(负责人)：委托日期：年月日StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmittedTopicstobeappliedapplicant企业名称(或姓名):Name:IDnumber:IDnumber:application,pleasefill“/”.)承诺事项Guarantee我(们)保证：We(personalityortheenterprise)guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。regulationsininvolved.2、所有资料真实有效，有据可查。Alltheinformationsubmittedinthisapplicationisauthenticandderivedfromthereliablesource.3、如有虚假，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。Beartheresponsibilityforallthefalsehoodoftheinformationsubmittedandwillassumeallthelawfulliability，andbeartheresponsibilityforalltheconsequencesarisingtherefrom.申请人(或委托代理人)签名：Signatureoftheapplicant(ortheagentauthorizedbytheapplicant)(企业盖章)(thesealoftheenterprise)Date:年月日1.申请材料真实性的保证声明应由申请人(申办企业由法定代表人)签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。ofsignaturemadebytheagentthewrittencertificateofauthorizationmustbeprovided.申请行政许可材料清单序号材料名称数量备注1筹建申请材料1份原件2筹建申请报告1份原件3筹建申请表1份复印件4企业负责人履历表1份复印件5企业质量管理机构负责人履历表1份复印件6拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生1份复印件7拟配置远程监控系统的情况说明1份复印件8药房地理位置图1份原件9名称预先核准证明文件复印件1份复印件10企业负责人等人员身份证复印件1份复印件11委托书1份原件12材料真实性保证声明1份原件行政许可申请人行政许可受理机关(新余市食品药品监督管理局)行政许可申请受理通知书编号：余审药受〔2014〕034号分宜县博林嘉园惠民大药房：你单位于2014年4月23日提出的行政许可申请收悉。经初步审 查，符合行政许可申请的受理条件，本机关决定自2014年4月23日(公章) 2014年4月23日行政许可文书送达回证新余市食品药品监督管理局准予行政许可决定书 分宜县博林嘉园惠民大药房：你单位于2014年4月23日提出的药品经营企业筹建的行政许可申请，本机关已于2014