地质灾害防治工程施工与监理

地灾防治施工与监理2009年贵州省地质灾害防治与矿山环境治理恢复知识培训讲座提纲

☆第一部分省地灾防治施工技术要求介绍☆第二部分省地灾防治监理技术要求介绍☆第三部分施工与监理的关系☆第四部分实例分析地质灾害防治基本知识讲座

第一部分我省地质灾害防治工程施工技术要求介绍地质灾害防治基本知识讲座1基本结构本标准于2008年4月22日贵州省国土资源厅以黔国土资发[2008]52号文件方式正式对外发布，并于发布之日起开始实施。本标准共13章及两个附录，其中第1~4章和第12、13章为通用部分，第5~11章为不同治理措施(施工内容)的具体要求。一施工技术要求介绍2适用范围贵州省内适用主要灾种：滑坡、崩塌、泥石流、地面塌陷、地裂缝、潜在不稳定斜坡等与我省地质背景相对应的地质灾害类型。由于我省以前尚未出现过地面沉降，因此本标准未列此灾种一施工技术要求介绍3基本规定本章共12条，主要规定了地质灾害防治工程施工的基本要求和程序第3条和第7条是关于动态（信息化）施工的要求，这是地灾防治施工区别于其它工程的主要特点第4、6、8和11条规定了地灾防治工程施工的基本程序第9条是关于材料的要求第10条是对施工工艺和工序的要求——不能引发或加剧地质灾害的发生和发展一施工技术要求介绍4施工组织设计本章共23条，主要规定了地质灾害防治工程施工组织设计编制的原则、依据、内容、方法施工组织设计编制前的工作——熟悉资料（勘查设计、招标、合同文件，现场调查）编制依据——规程规范、设计文件、现场条件、工程经验（新方法新技术的掌握情况）一施工技术要求介绍4施工组织设计编制内容——重点是施工部署、施工方案、安全保障和质量保障措施。——对可能引发或加剧地质灾害的施工地段和施工工艺应编制专门的预防措施。——应编制信息化施工的相关流程——应编制地质灾害监测方案并附应急预案一施工技术要求介绍4施工组织设计审查和批准程序——施工组织设计执行两审后实施——内审：首先由施工单位（法人单位而不是项目组）的技术负责人审核签字后加盖施工单位法人印章，报送项目监理部及业主单位——外审（项目监理部）：专业工程师总监理工程师提出修改意见施工单位修改完善总监复核确认后签发（并报项目业主）

※施工单位在收到总监签发的施工组织设计后应尽快向项目监理部申请开工

※施工单位应根据总监签发的施工组织设计进行施工，如有变更，应行变更程序一施工技术要求介绍5安全防护工程“安全第一、预防为主”是一切安全工作的基本原则，地灾防治施工应据此制订安全管理制度安全制度应分级制定，分级落实安全防护工程在设计文件中有则应严格实施，无则由施工单位编制并报监理工程师批准后实施。必须在主体工程的施工期内保证有效施工质量与验收标准与主体工程具有一致性一施工技术要求介绍6施工注意事项地灾治理工程的目的和任务是防灾治灾，作为施工组织，应充分考虑各工序、工艺对防灾的作用和意义，同时对项目施工可能对灾体的影响作出正确的评估，杜绝防灾项目演变成致灾工程。针对不同的治理措施，其技术要求见第6~12章。本技术要求中部分条文有一定的局限，在实际施工时应根据不同项目特点区别对待。所有的地灾防治施工项目均要求编制监测方案并在施工开始前实施，监测成果应定期或不定期向监理单位和设计单位汇报。一施工技术要求介绍第二部分我省地质灾害防治工程监理技术要求介绍1基本结构本标准于2008年4月22日贵州省国土资源厅以黔国土资发[2008]52号文件方式正式对外发布，并于发布之日起开始实施本标准共7章及6个附录。包括总则、术语、监理组织及监理人员、监理程序和方法、施工准备阶段的监理工作、施工阶段的监理工作和保修期内监理工作本要求所附的6个附录均为资料性附录而不是规范性附录二监理技术要求介绍2总则适用范围：贵州省内、施工阶段级别划分：三级（甲/乙/丙）监理性质：服务、独立、公正、科学服务—利用自己的知识、技能和经验为业主和承建商服务独立—区别于业主和承包商以外公正—执（职）业道德—以第三方的立场考虑和解决问题科学—高智能的工作（专业化，技术服务）二监理技术要求介绍3监理组织及职责监理组织：单位/机构监理单位：取得相应资质的独立法人监理机构：由监理单位派驻现场的组织或代表。最高指挥官为总监理工程师监理工程师—取得《工程建设监理工程师资格证书》并经注册取得《监理工程师岗位证书》的工程技术人员和工程管理人员总监—由监理单位委派，全面负责项目监理工作的监理工程师，一般是技术人员而管理人员二监理技术要求介绍3监理组织及职责监理机构：总监理工程师负责制监理机构的一般组织形式（直线、职能等）

总监理工程师：应有三年以上同类工程监理经验大型和特大型项目尚应具有水工环专业高级以上职称总监代表（专业）监理工程师监理员二监理技术要求介绍3监理组织及职责监理机构的职责和权限（1）协助业主选择承建单位、设备和材料供货人（2）审核承包商拟选择的分包项目和分包单位（3）核查并签发施工图纸（4）审批承建单位提交的各类文件（5）签发指令、指示、通知、批复等监理文件（6）监督、检查施工过程及现场施工安全和环境保护情况（7）监督、检查工程施工进度（8）检验施工项目的材料、构配件、工程设备的质量和工程施工质量二监理技术要求介绍3监理组织及职责监理机构的职责和权限（9）处置施工中影响或造成工程质量、安全事故的紧急情况（10）审核工程计量，签发各类付款证书（11）处理合同违约、变更和索赔等合同实施中的问题（12）参与或协助业主单位组织工程验收，签发工程移交证书；监督、检查工程保修情况，签发保修责任终止证书（13）主持工程承建合同各方之间关系的协调工作（14）解释工程承建合同文件（15）监理合同约定的其他职责与权限。二监理技术要求介绍3监理组织及职责总监的职责和权限（1）确定监理机构各部门职责分工及各级监理人员职责权限，协调监理机构内部工作。（2）主持编制监理规划，审批监理实施细则；制定监理机构规章制度，负责监理机构日常管理工作。（3）审查分包单位资质，并提出审查意见。（4）检查和监督监理人员的工作，根据项目进展进行人员调整，调换不称职的监理人员的工作。二监理技术要求介绍3监理组织及职责总监的职责和权限（5）主持监理会议，签发监理机构的文件和指令。（6）审定承包商提交的施工组织设计、开工报告、技术方案和进度计划等。（7）审核签署承包商的申请、支付证书和竣工结算。（8）签发进场通知、项目开工令、暂停令和复工令等重要监理文件（9）审查和处理工程变更（10）主持或参与工程质量事故的调查二监理技术要求介绍3监理组织及职责总监的职责和权限（11）调解业主与承包单位的争议，处理索赔，审批工程延期（12）审核签认分部工程和单位工程的质量检验评定报告，审查承包商的竣工申请，组织工程预验收，参与工程竣工验收（13）要求承建单位撤换不称职或不宜在本工程工作的现场施工人员或技术、管理人员。（14）主持整理工程项目监理资料。二监理技术要求介绍3监理组织及职责总监理工程师不得将以下权限授权总监代表：（1）主持编制监理规划，审批监理实施细则。（2）主持审核承建单位提出的分包项目和分包人。（3）审批承建单位提交的施工组织设计、施工措施计划、施工进度计划和资金流计划。（4）签发进场通知、开工令、暂停令、复工令。（5）签发各类付款证书。二监理技术要求介绍3监理组织及职责总监理工程师不得将以下权限授权总监代表：（6）签发变更和索赔的有关文件。（7）要求承建单位撤换不称职或不宜在本工程工作的现场施工人员或技术、管理人员。（8）签发工程移交证书和保修责任终止证书。（9）签发监理月报、监理专题报告和监理工作报告。二监理技术要求介绍3监理组织及职责（专业）监理工程师的职责和权限：（1）参与编制监理规划，编制监理实施细则。（2）预审承建单位提出的分包项目和分包单位。（3）预审承建单位提交的施工组织设计、施工措施计划、施工进度计划和资金流计划。（4）预审或经授权签发施工图纸。（5）核查进场材料、构配件、工程设备的原始凭证、检测报告等质量证明文件及其质量情况。二监理技术要求介绍3监理组织及职责（专业）监理工程师的职责和权限：（6）审批分部工程开工申请报告。（7）协助总监理工程师协调参建各方之间的工作关系。按照职责权限处理施工现场发生的有关问题，签发一般监理文件。（8）检验工程的施工质量，并予以确认或否认。（9）审核工程计量的数据和原始凭证，确认工程计量结果。（10）预审各类付款证书。二监理技术要求介绍3监理组织及职责（专业）监理工程师的职责和权限：（11）提出变更、索赔及质量和安全事故处理等方面的初步意见。（12）按照职责权限参与工程的质量评定工作和验收工作。（13）收集、汇总、整理监理资料，参与编写监理月报，填写监理日志。（14）施工中发生重大问题和遇到紧急情况时，及时向总监理工程师报告、请示。（15）指导、检查监理员的工作。必要时可向总监理工程师建议调换监理员。二监理技术要求介绍3监理组织及职责监理员的职责和权限：（1）核实进场原材料质量检验报告和施工测量成果报告等原始资料。（2）检查承建单位用于工程建设的材料、构配件、工程设备使用情况，并做好现场记录。（3）检查并记录现场施工程序、施工工法等实施过程情况。（4）检查和统计计日工情况；核实工程计量结果。二监理技术要求介绍3监理组织及职责监理员的职责和权限：（5）核查关键岗位施工人员的上岗资格；检查、监督工程现场的施工安全和环境保护措施的落实情况，发现异常情况及时向监理工程师报告。（6）检查承建单位的施工日志和试验室记录。（7）核实承建单位质量评定的相关原始记录。（8）负责旁站工作，参加填写监理日志。特别提示：1不是每个项目都一定要设置多层机构

2监理人员只可向下兼职二监理技术要求介绍4监理内容和方法监理内容：三控、三管、一协调

三控制：质量（工作核心）进度造价

三管理：安全（工作重点）

合同（重点是处理变更）信息一协调：业主与承包商间的协调二监理技术要求介绍4监理内容和方法质量控制的方法：（1）在监理细则中落实质量控制措施（2）及时审查并签发施工图件（3）开工前进行技术交底（4）严格审查施工组织设计中的质量保障措施（5）对用于工程的材料、设备进行检验（6）根据规程规范对质量的要求进行工艺工序质量控制（7）加强过程质量检查和验收二监理技术要求介绍工程质量缺陷处理程序缺陷发现监理工程师主持现场检查、资料分析和试验检测对检测结果进行综合分析、研究、评价承包商或设计人提出处理方案承包商实施处理方案监理向业主提交检查报告监理工程师批复方案二监理技术要求介绍监理工程师主持验收索赔处理和资料存档4监理内容和方法监理方法：目标规划（质量、进度、造价、安全）动态控制（及时掌握过程与目标的关系）组织协调（内部与外部）信息管理（准确、及时、完整）合同管理（重点是处理争议与索赔）监理措施：旁站（关键工序、关键部位和隐蔽工程）巡视见证检验平行检验（第三方检验）二监理技术要求介绍5监理制度监理制度一般在监理规划中进行明确，主要包括以下方面技术文件审批制度工程材料设备监理制度质量检查验收制度工程款支付制度会议制度紧急情况报告制度日常工作报告制度（周报、月服、季报、评估报告、工作总结等）二监理技术要求介绍5监理制度工地会议：第一次工地会议应由业主代表主持召开（1）工程参与单位分别介绍各自驻现场的组织机构、人员及其分工；（2）业主代表根据监理合同宣布对总监的授权；（3）业主单位介绍工程开工准备情况；（4）设计单位介绍工程设计情况；（5）施工单位介绍施工准备情况；（6）业主单位和总监对施工准备情况提出意见和要求；（7）总监介绍监理规划的主要内容；（8）研究确定各方参加工地例会的主要人员，召开工地例会周期、地点及主要议题等。

二监理技术要求介绍工地例会：由总监或总监代表主持定期召开（1）检查上次例会议定事项的落实情况，分析未完事项原因；（2）检查分析工程项目进度计划完成情况，提出下一阶段进度目标及其落实措施；（3）检查分析工程项目质量状况，针对存在的质量问题提出改进措施；（4）检查工程量核定及工程款支付情况；（5）解决需要协调的有关事项；（6）其他有关事宜。二监理技术要求介绍5监理制度6监理资料监理资料包括：施工合同与监理合同、项目勘查设计文件、监理规划/实施细则、各类会议纪要、施工组织设计报审/审核表、开工/复工表及工程暂停令、监理通知书及指令、工作联系单、质量检查评定、验收报告工作报告、争议与索赔处理文件等监理文件应以书面形式提交，并经监理机构内部审查后发出。特殊情况下以口头指令发布后应补书面通知各类文件必须在指定的时效内以指定的方式进行处理项目业主与承包单位间的文件往来必须通过监理机构完成二监理技术要求介绍6监理资料监理规划：由总监组织编写一般由监理单位技术负责人签发。内容包括：（1）项目概况（名称、地点、规模、投资、工期、质量目标、参建单位名称及项目负责人、项目特点）（2）监理阶段、范围和目标（3）监理工作的主要内容（三控三管一协调）（4）项目组织（业主单位、承包商）（5）监理组织及职责范围（组织形式、组织机构及人员构成、各岗位的职责）二监理技术要求介绍6监理资料（6）项目监理的目标控制与管理质量、进度、造价控制的原则内容工作流程控制措施质量事故处理程序安全、合同、信息管理的系统建设管理制度争议与索赔的处理二监理技术要求介绍6监理资料（7）监理的工作制度：图纸会审及技术交底；施工组织设计审查制度；开工审批制度；工程材料/半成品质量检查制度隐蔽工程质量验收制度单位/单项工程检查验收制度

设计变更处理制度

现场会议及纪要签发制度

工程款支付与索赔处理制度施工备忘录签发制度二监理技术要求介绍6监理资料（8）监理组织的会议制度；内部工作制度：对外行文审批制度；工作日志制度；监理周报、月报制度技术管理和审批制度

经济管理制度

档案管理制度二监理技术要求介绍6监理资料会议纪要：由监理机构负责记录整理并经与会各方汇签后发送与会单位及业主。其内容应包括：会议时间、地点、与会单位及人员、会议议题、会议决定等监理指令：只能由总监签发。如开工令/暂停令/复工令监理通知：由总监或专业监理工程师签发。内容包括事由、内容及要求等工作联系单：由总监或专业工程师签发。监理员不能对外签发任何文件二监理技术要求介绍监理月报：由总监组织编写并签发。内容包括：本月工程概况本月工程形象进度实际进度：本月工程完成情况与计划进度比较/对进度完成情况的及采取措施效果的分析评价

质量情况：本月工程质量情况分析/本月采取的工程质量措施及效果分析工程计量与工程款支付情况合同其它事项的处理情况本月工作小结（三控三管一协调情况，本月监理情况，有关意见和建议，下月工作重点）二监理技术要求介绍6监理资料项目验收评估报告：由总监组织编写并签发。包括：

工程概况施工单位对质量、安全、进度等控制的情况分析评价项目质量：是否发生过质量问题及其处置情况监理工作情况：重点是质量控制方面的工作情况监理单位对项目质量的评价等二监理技术要求介绍6监理资料监理工作报告：由总监组织编写，监理单位技术负责人签发。内容包括：

工程概况监理组织机构、人员和设施的投入情况监理合同履行情况

监理工作成效施工过程中出现的问题及处理情况和建议工程照片项目完工，监理单位应向业主提交监理工作报告二监理技术要求介绍6监理资料第三部分施工与监理的关系地质灾害防治基本知识讲座三施工与监理的关系1

项目各方关系图业主单位合同关系承包单位监理单位设计单位合同关系业务往来业务往来监理与被监理合同关系三施工与监理的关系开工前监理与施工方的关系工作内容施工单位监理机构施工组织设计报送审批设计交底参加组织控制网测量移交申请协调开工条件创造检查工程开工申请核准三施工与监理的关系3

施工期监理与施工的关系工作内容施工单位监理单位开工报告报送审批材料/半成品报验检查验收工程施工组织三控三管工程报验报验检查验收工序完工申请核准三施工与监理的关系4

造价控制中监理与施工的关系控制内容承包商监理机构工程总投资熟悉执行熟悉掌握工程量清单如实编报核实签认验工计价申请审批调差提报调价和依据检查/审核竣工结算提交资料参与审查月投资计划变更设计索赔处理提出或接受协调第四部分工程实例地质灾害防治基本知识讲座排水沟预应力锚索赤水大同滑坡排水沟及抗滑挡墙赤水市大同滑坡抗滑桩及连接墙预应力格栅平面型格拦坝荔波回龙阁滑坡治理荔波回龙阁滑坡治理——抗滑桩施工荔波回龙阁滑坡治理——截排水沟施工荔波回龙阁滑坡治理——竣工验收现场结语由于我省地质构造复杂，地质环境脆弱，地质灾害的发生频率及影响程度都较为严重。保护地质环境，保护人民的生命和财产安全是我们共同的职责和义务。谢谢！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用131预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用132需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用138术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用140ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好142六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序