心血管手术的麻醉课件

心血管手术的麻醉目的与要求掌握慢性缩窄性心包炎、急性心脏压塞、动脉导管结扎、冠状动脉旁路移植术（体外循环、非体外循环）病人的病理生理和麻醉处理。掌握先天性心脏病病理生理改变及麻醉处理原则。掌握常见心脏瓣膜病的病理生理及麻醉处理要点。第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估病史1、时间、病程经过2、有否心肺功能不全或休克，治疗情况3、以往的疾病史及治疗情况4、既往与近期药物治疗体检1、常规项目2、BP、P、颜色、温度、发育、心肺听诊、颈静脉怒张、呼吸急促、肝大腹水等心功能分级及危险因素计分心功能分级：Ⅰ级-日常活动后无不适Ⅱ级-日常活动后轻度不适Ⅲ级-日常活动后明显不适，活动受限Ⅳ级-静息时亦感不适，甚至端坐呼吸，活动完全受限。

危险因素：Goldman术前有充血性心衰11分术前准备后可改善六个月内发生过心梗10分延期手术室早≥5次/分7分术前准备后可改善非窦性心律或房早7分术前准备后可改善年龄＞70岁5分急诊手术4分主动脉瓣显著狭窄3分胸腹腔或主动脉手术3分全身情况差3分术前准备后可改善合计53分0－5分为1级，6－12分为2级；13――25分为3级（危险较大）；≥26分为4级（危险性极大）特殊检查1、EKG、动态EKG2、胸片：大小、心胸比、肺血、肺水3、超声心动图：结构、功能、血流动力学4、心导管检查和造影二、麻醉前准备：要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧调整心血管治疗用药：洋地黄类药物：有逾量中毒者主张术前24－48小时停用，至迟当天β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在抗高血压药：术前不停利尿药：注意补充血容量和补钾

麻醉前用药1．足够镇静药(除心室功能不全者外),注意避免对呼吸、循环的抑制2.根据病人心血管病的特点用药对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药；

对法四为防治出现右室流出道急性痉挛----esmolo1或美托洛尔0.01mg/kg；对心率>80次／分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱、长托宁不用阿托品常用Morphine0.1mg/kg、scopolamine0.3mgMidazolam

0.1mg/kg,儿童0.2mg/kg,Dolantin1mg/kg，1＜岁不用。

第二节非直视心脏手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉：（一）病理生理：心脏受包裹，舒张和收缩受限，CI、SVI降低,动静脉血氧差增大;依靠增快心率来提高CO。其LVEDP增高,LVEDV减少

循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加静脉回流受限，胸水、腹水肺血增多，通气与换气功能均受影响肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害,低蛋白血症经脱水及低盐治疗，注意水、电解质此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层厚，硬的纤维囊，限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成（二）麻醉处理改善全身状况药物选择、麻醉深度：循环功能最轻抑制1、可用氯胺酮，泮库溴铵诱导2、麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主，吸入低浓度异氟醚.3、警惕用药过量（静脉用药，循环时间延长）4、防止心动过缓、低血压。5、极重者清醒半坐、半卧诱导插管与术者沟通，注意手术操作影响1、防止撑开器影响心脏的充盈，2、头高位3、应警惕过分剥离4、预防性应用洋地黄控制输液量和速度，依据CVP手术刺激，监测EKG，处理心律失常，呼吸管理，血气监测，完全清醒，呼吸良好时再拔管二、急性心脏压塞手术的麻醉病因：外伤，心脏或胸腔手术后特点：发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵衰竭致死麻醉处理

1、注射较大剂量阿托品并保持或加强代偿机制。2、对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除，循环稳定后才能进行。在紧急心包穿刺减压(持续引流)、输血、给O2及血管活性药物等维持循环较稳定后，一般按Ⅲ级心功能施行麻醉。3、避免心肌抑制的药物4、加强ECG、CVP监测，根据CVP、BP指导输血、输液，防止CVP过高、BP过高。三、动脉导管结扎术的麻醉

胎儿循环途径特点PDA三、动脉导管结扎术的麻醉三、动脉导管结扎术的麻醉肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左→右分流。体循环血减少，肺循环血增多，左室容量负荷增加→左室肥厚、扩大、衰竭肺循环血↑→肺动脉压↑→右室负荷↑→右室肥厚、扩大、衰竭。双向或右向左分流

（一）PDA病理生理：（二）麻醉处理轻的：无特殊，控制性降压危重、年龄大，重度高压，合并有假性动脉瘤，感染性心内膜炎，用体外循环第三节先天性心脏病心内直视手术的麻醉

一、病理生理分流性病变血液混合阻塞性病变返流性病变分流性病变左右ASD（AtrialSeptalDefect）分流性病变左右VSD（VentricularSeptalDefect）室间隔缺损

室间隔缺损右心室左心室室间隔最常见先心病分流性病变左右PDA（PatentDuctusAteriosus）病理生理（分流性病变左右）

肺循环血量肺动脉压力肺血管阻力功能性肺血管组织改变肺血管梗阻性改变右心压>左心压右向左分流艾森曼格综合征分流性病变右左TOF（TetralogyofFallot）肺动脉闭锁艾森曼格综合征（Eisenmengersyndrome）

法洛四联症右心室肥厚肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨最常见复杂先心病混合性病变：完全性肺静脉异位引流、右室双出口、大动脉错位、三尖瓣闭锁、单心房、单心室、永存动脉干

完全性大血管错位——大动脉调转术阻塞性病变：肺动脉瓣和肺动脉狭窄、主动脉瓣狭窄、COA、主动脉弓中断、返流性病变：艾勃斯坦畸形、瓣膜关闭不全二、麻醉处理术前用药吗啡0.05mg～0.2mg/kg，东茛菪碱0.01mg/kgMidazolam0.1～0.2mg/kg,东茛菪碱0.01mg/kgMidazolam0.1～0.2mg/kg,ketamine6～8mg/kg麻醉诱导非紫绀型小儿，常规诱导紫绀型氯胺酮肌注5mg/kg作基础麻醉静脉注1-2mg/kg潘库溴铵0.1mg/kg麻醉维持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮氨氟醚异氟醚本可松卡肌宁理论上：左

右:吸入快，静脉慢右

左:相反

注意循环的稳定：稳定心率，维持适当的前负荷，保持心肌收缩的稳定性，避免SVR、PVR向加重异常分流的方向发展合理通气：☆肺血流量过高或充血者适当提高气道压☆肺动脉高压

适当过度通气

肺高压—吸入NO避免气体栓塞监测：EKG、IBP、CVP、SpO2、T、尿量、血气、电解质、PETCO2、ACT、血糖

第四节心脏瓣膜病手术的麻醉

麻醉总的原则：在围术期避免加重已经异常的压力和（或）容量负荷，利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效的心输出量，并注意尽可能减少并发症的发生

Mitralstenosis(MS)

二尖瓣狭窄病理生理正常MVA4-6cm22.5-1.5轻度狭窄1.4-1.0中度狭窄小于1.0重度狭窄瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉压上升，肺动脉高压导致肺水肿，右心衰MS升高跨瓣压差来维持心输出量，左房压心率增快时舒张期缩短左室充盈维持CO跨瓣压差左房压急剧升高肺水肿慢性左房压升高1、肺静脉压、肺血容量，支气管静脉怒张，咯血2、肺顺应性下降，A/Q比值减少，SPO2下降3、肺水肿4、慢性肺动脉高压5、右心肥厚、扩大、衰竭6、功能性TI半数术前有充血性心衰、房颤特点：左室充盈不足CO↓左房压↑,容量负荷↑肺动脉高压右室功能障碍致右心衰房颤、血栓形成麻醉处理：血流动力学：1、防止心动过速2、控制输液，保持合适血容量3、避免加重肺高压术前房颤：洋地黄不停，保持心率在100次/分以下心率快：1、morphine0.1mg/kg，吸氧2、小量速效洋地黄3、含服硝甘4、美托洛尔、艾司洛尔5、改善麻浅、低氧、高CO2、血容量不足6、新出现房颤：除颤肺高压：1、避免加重因素2、扩血管药3、纠正低氧、高CO2低血压1、补充血容量2、尽量避免血管收缩药3、应用正性肌力药物术后低心排1、正性肌力药物2、血管扩张药术后机械通气支持加强监测1、Swan—Ganz导管2、左房测压MitralincompetenceMI二尖瓣关闭不全病理生理分急性和慢性二尖瓣关闭不全急性（冠心病、细菌性心内膜炎）慢性（风湿热）RF≤0.3为轻度，RF=0.3—0.6为中度，＞0.6为重度。特点：左室容量超负荷（收缩期）左房扩大多伴房颤右心衰、肺水肿左室收缩时向两个方向射血麻醉处理血流动力学方面的要求1、轻度的心率增快2、相对较低的SVR3、足够血容量4、正性肌力药支持麻醉药：1、不选用增加SVR的药物2、扩血管药+正性肌力药3、低浓度异氟烷监测：IBP、左房压、飘导左室功能正常急性MI：术后只需较低的左房压慢性MI：仍需维持较高的LVEDP体外前发生的低血压：用正性肌力药不用缩血管药Aorticstenosis(AS)主动脉瓣狭窄病理生理1、正常AVA2.6～3.5cm22、左室壁向心性肥厚、顺应性降低、LVEDP、LVEDV增高

3、保持窦性心律：左房收缩占左室充盈30～40％4、PCWP低于LVEDP5、常发生心绞痛6、重度狭窄（AVA0.5～0.7cm2）：心绞痛、晕厥、呼吸困难，7、重度AS，SVR的变化对左室影响轻微，勿用降低血压的办法麻醉处理1、血流动力学方面：§维持窦性心律，适宜的容量§避免心率快和后负荷增加§避免心肌抑制、纠正血钾异常§慎用扩血管药2、诱导前心绞痛§吸氧§小量β阻滞药或钙通道阻滞药§NTG常无效3、快速心律失常§小量β阻滞药或钙通道阻滞药§也应避免心动过缓4、维持适当血压§低血压：对因、对症，小量苯肾、输液§高血压：NTG5、EKG监测：改良V56、注意房性心律失常7、术后仍需维持较高的LVEDPAorticincompetenceAI主动脉瓣关闭不全病理生理1、血流动力学基本特点：返流SV2、影响返流的因素＆返流瓣口面积的大小＆跨瓣压的大小＆舒张期长短3、主要代偿机制：左室扩大偏心性肥厚＆左室舒张期顺应性高，LVEDVLVEDP＆心肌缺血、心绞痛不常见＆可多年无症状4、对左房功能无明显影响5、急性主动脉瓣关闭不全：左室衰竭、低血压、肺充血麻醉处理对血流动力学的要求1、维持较低的SVR2、适当增快心率3、保持足够容量麻醉前用药及麻醉药物选择1、决定于心室功能和血流动力学要求2、用SNP勿使主动脉舒张压过低3、难以解释的心动过缓：阿托品、异丙肾急性AI：血管扩张药+正性肌力药监测：重症：PCWP、LAP＜LVEDP慢性病人：PCWP、LAP升高提示心肌功能不佳急性AI：术后只需维持正常LVEDP慢性AI：术后需维持较高LVEDP第五节冠心病手术的麻醉概述CABG（coronaryarterybypassgrafting）:国外第一例1962国内第一例1972阜外医院包括两种方式：1、cardiopulmonarybypass2、OPCABG(off-pump)一、术前病情估计：两个方面：DO2、VO2和泵血功能心绞痛1、稳定劳力型2、不稳定型：恶化劳力和卧位3、变异性心功能:受损的症状、心衰心梗病史，3个月内心梗风险高EKG：休息时EKG异常、动态心电、急性心梗6h内急症手术，超出则延缓，RPP的参考价值左室功能：EF（0.25-0.4心功Ⅲ、＜0.25心功Ⅳ）、LVEDP、TEE、放射性核素冠脉造影：窦房结动脉：窦房结梗死、房性心律失常。房室结90%右冠供给。左冠周围血管疾病;颈动脉狭窄、IABP二、术前药物治疗增加冠脉血流，减少VO21、NTG类2、β受体阻滞剂：P50右移3、钙通道阻滞剂：增加DO2、减少VO24、ACEI5、洋地黄类6、利尿剂7、PDEI三、麻醉处理1、麻醉原则：解除焦虑、紧张；维持氧供需平衡A、心肌供氧的因素：冠脉血流量、A血中氧含量a、冠脉血流量：心率、LVEDV、CPPb、氧含量：Hb、SaO2、PO2B、在保证正常Bp的情况下，适当减少：a、室壁张力b、心率c、心肌收缩力2、监测：A、EKG：心率、心律、S-T、V5B、血流动力学：IBP、CVP、CCO/SVO2C、TEE：心肌缺血最早的表现心肌舒张功能受损SWMAD、心肌氧耗情况：RPP＜120003、注意事项A、术前药剂量稍大，嗜睡B、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、NTG不停用C、入室理想状态：a、嗜睡状、表情淡漠、漠不关心b、心率慢于70bpmc、Bp较在病房时低5%-10%d、无胸闷、胸痛等主观症状D、复合用药原则，严格掌握冠心病麻醉特点E、必要的监测后再诱导，维持循环稳定，切皮、锯胸骨提前加深，必要时静注β受体阻滞剂F、避免PaCO2过低，也不可通气不足G、加强监测，及时处理各种异常H、CPB中MAP60～90mmHgOPCABG术的麻醉

Off-pumpcoronaryarterybypassgrafting

VCDVCDOPCABG术的麻醉1、维持血流动学稳定，保持必需冠脉血流量2、适度控制心率和抑制心肌收缩幅度3、术晨适当增加β和钙通道阻滞剂用量4、积极处理术中血流动力学紊乱5、持续泵注NTG6、动脉桥应输注钙通道阻滞剂7、非CPB下经心肌激光血运重建术

第六节快通道心脏手术的麻醉FastTrackingCardiacAnesthesia，FTCA概念：术毕即可或术后1-6h拔除气管导管病例选择：1、适应证：冠心病外科、先心病畸形2、禁忌症：A、二次心脏手术B、术前应用IABPC、肝肾功能不全D、严重慢阻肺E、术前心源性休克F、严重肺高压G、病理性肥胖H、Bypass超过2.5小时I、血流动学不稳定J、估计术后有并发症麻醉实施技术要点1、fentanyl总量≯30μg/kg2、用midazolam消除术中记忆3、据需要用吸入麻醉药控制血压4、相关的药物和技术：Remifentanil、Propofol、N2O、合用连硬、右美