肝衰竭诊疗指南体会培训课件

肝衰竭诊疗指南体会《指南》的出台背景肝衰竭病情重、病死率极高各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议为适应国内临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗活动，2006年制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》。

2肝衰竭诊疗指南体会本《指南》旨在指导医师对肝衰竭的诊断治疗作出比较合理的决策，并非强制性标准。本指南不可能包括或解决肝衰竭诊断治疗中的所有问题。因此，在针对具体患者时，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，参照本指南制订合理的诊断治疗方案。

3肝衰竭诊疗指南体会《指南》的总体构思在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了实用性反映了国内外肝衰竭研究的最新进展、最新共识分成3个相对独立而又相互关联的部分-肝衰竭的定义和诱因-肝衰竭的分类和诊断-肝衰竭的治疗4肝衰竭诊疗指南体会肝衰竭的定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

5肝衰竭诊疗指南体会肝衰竭的定义国外：多称肝衰竭（liverfailure）国内：多称肝功能衰竭原因：国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能欧美：较重视肝衰竭这一病理生理过程我国与日本：较重视重型肝炎（日本称剧症肝炎）这一临床诊断6肝衰竭诊疗指南体会肝衰竭病因组成的差异在我国引起肝衰竭的主要病因肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒）其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。在欧美国家急性、亚急性肝衰竭的主要原因：药物慢性肝衰竭：酒精性7肝衰竭诊疗指南体会表肝衰竭的分型命名定义急性肝衰竭（ALF）

急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭（SALF）

起病较急，15日～26周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭（ACLF）

在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭（CLF）

在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿肝衰竭诊治指南,2006,88肝衰竭诊疗指南体会肝衰竭分类和诊断：统一趋势命名：简化为ALF（包括急性和亚急性）和CLF（包括慢加急性和慢性失代偿性）两大类肝性脑病作为肝衰竭必备条件：倾向于酌情处理-在ALF仍应作为必备条件-在CLF则以肝失代偿为主要表现9肝衰竭诊疗指南体会新方案的优点符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF

-二者以2周为界以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF

-ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil≥171μmol/L）-CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil＜171μmol/L）10肝衰竭诊疗指南体会分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期11肝衰竭诊疗指南体会肝衰竭的病理改变按照坏死的范围及程度，大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3）亚大块坏死（约占肝实质的1/2～2/3）融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。12肝衰竭诊疗指南体会肝衰竭的病理改变慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。

13肝衰竭诊疗指南体会肝衰竭诊断格式肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期药物性肝炎急性肝衰竭

14肝衰竭诊疗指南体会肝衰竭诊断格式病毒性肝炎，急性，戊型亚急性肝衰竭（中期）病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）肝硬化，血吸虫性慢性肝衰竭亚急性肝衰竭（早期）原因待查（入院诊断）原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）15肝衰竭诊疗指南体会肝衰竭的治疗肝衰竭被公认为最为重要和最为复杂的群体人数众多，预后不良，有效治疗手段不多，耗资巨大两种态度-高度重视，积极探索各种新疗法-以缺乏公认有效手段而采取消极态度16肝衰竭诊疗指南体会 肝衰竭的治疗手段：总体肝移植：供体限制的问题日益突出人工肝：“血荒”迫使专业界另辟蹊径内科治疗：仍是主要手段17肝衰竭诊疗指南体会 肝衰竭的治疗手段：内科治疗

一般支持治疗卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272千焦耳（1500千卡）以上总热量积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒等18肝衰竭诊疗指南体会特异疗法

-抗病毒治疗：核苷类-免疫调节治疗：免疫增强与免疫抑制-氮乙酰半胱氨酸（NAC）：对乙酰氨基酚等所致肝衰竭（适应证有扩展）-水飞蓟素：毒蕈中毒等所致肝衰竭19肝衰竭诊疗指南体会促肝细胞生长治疗其他治疗：可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。20肝衰竭诊疗指南体会肝衰竭的抗病毒治疗21肝衰竭诊疗指南体会核苷类治疗乙型重型肝炎已证明治疗乙型重型肝炎有效近期应用可有效遏制重症化炎症过程远期（长期）应用有助于降低炎症发作，抑制/逆转肝纤维进程，降低癌变风险迄今以LAM经验最多，正在扩展到ADV（仅适用于缓慢进展者），安全性高适应证可扩展到急性过程，病毒载量可酌情放宽疗程：长期不确定（急性感染者则可酌情缩短）23肝衰竭诊疗指南体会肝衰竭的激素治疗24肝衰竭诊疗指南体会目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。25肝衰竭诊疗指南体会激素治疗重型肝炎的再认识重新评价：肯定还是否定？

-利多弊少---七十年代以前-弊多利少---八十至九十年代-兴利除弊---九十年代末以后疗效问题：可否提高？

-适应证掌握-剂量、疗程-不良反应的防治不良反应问题：可否避免？

-感染：主要是真菌感染-出血：以消化道出血为主-促进病毒复制26肝衰竭诊疗指南体会激素治疗重型肝炎的再认识适应证：仅限于过强免疫反应所致广泛肝坏死炎症时间、剂量：早期，适中疗程：使用快速强效核苷类有助于缩短激素疗程不良反应的防治：感染、出血和病毒复制问题均可防治27肝衰竭诊疗指南体会激素的替代（部分替代）可能复方甘草酸苷（美能）---激素样作用（部分替代）环孢素AFK506其他免疫抑制剂28肝衰竭诊疗指南体会促肝细胞生长治疗为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物29肝衰竭诊疗指南体会其他治疗可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗30肝衰竭诊疗指南体会防治并发症肝性脑病脑水肿肝肾综合征感染出血31肝衰竭诊疗指南体会抗生素的治疗

预防治疗：经肠道和非肠道联合给药防治能改善症状和提高存活率，但不推荐常规应用直接治疗：有感染征象时应用有效抗生素病情加重或出现炎症反应综合征而缺乏特异阳性培养时，可给予广谱抗生素治疗32肝衰竭诊疗指南体会自发性细菌性腹膜炎的治疗大多为需氧菌感染-革兰氏阴性多见选用碳青霉烯类、四代头孢、或三代头孢+酶抑制剂免疫调节剂（如胸腺素α-1）33肝衰竭诊疗指南体会其他人工肝支持治疗肝移植34肝衰竭诊疗指南体会总结分型诊断的重要出发点是“辩证施治”