内脏神经及感觉传导路

内脏神经重医大解剖学教研室李策内脏神经：1、概念与功能：内脏神经是指控制和调节内脏器官功能活动的周围神经。它由脊神经和脑神经中支配平滑肌、心肌和腺体活动的神经纤维所共同构成。其功能是对内脏器官起调节作用以适应内、外环境的变化，维持人体正常的生理功能和促进人体的生长发育。2、内脏神经的组成：内脏感觉神经：内脏神经交感神经内脏运动神经副交感神经内脏神经由中枢部和周围部两部份组成，中枢部位于脑和脊髓内，周围部则存在于脑神经和脊神经内。内脏运动神经：3、内脏运动与躯体运动的区别：脊神经内脏神经分布：骨骼肌心肌、平滑肌、腺体纤维种类：一种多数器官为双重支配分布方式：一级神经元两级神经元分布形式：神经干神经丛纤维种类：较粗、A纤维较细、B、C类纤维活动方式：随意运动不受意识支配内脏神经与躯体神经虽为两个部份，但在结构和功能上有着密切的联系。当躯体刺激作用于人体，除了可引起躯体反射之外，还可引起相应的内脏反射。内脏感觉纤维：所有的内脏神经都有感觉纤维（传入纤维），其传入神经元的胞体位于脊神经节（脊神经后根节）和脑神经节（三叉神经半月节）内。躯体传入的特点内脏传入的特点传入途径：基本阐明，功能联系比较分散，定位不够准较为明确，定位准确准确反射特点：可引起感觉，反应灵一般剌激不引起感觉，敏、迅速、准确阈值较高时可引起感觉但反应不敏感，定位不准确刺激种类：一般刺激都可引起感对牵拉、扩张、缺血、觉（针刺、切割、烧痉挛等刺激非常敏感

灼）

内脏传入神经：1、内脏感觉的传入（1)随Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ传入脑干（孤束核）。（2)随交感神经和副交感神经传入脊髓后角。2、内脏痛觉的传入（1)气管杈平面与膀胱颈平面之间的内脏痛觉传入主要随交感神经走行。（2)气管杈平面以上膀胱颈平面以下随副交感神经走行。（3)浆膜壁层、肠系膜根、肝胆区与疼痛有关的内脏传入走在肋间神经或膈神经之中。

内脏神经：内脏神经中枢：1．中枢部①高级中枢：各级脑（脑干内的生命中枢、间脑的体温、摄食、水平衡中枢等）。而最高级中枢在边缘叶(包括扣带回、海马旁回和钩、齿状回和海马）和一些皮质区域及皮质下核，共同构成边缘系统。②低级中枢：脊髓T1～L3节段灰质侧角的中间外侧核。脑干副交感核动眼神经副核、上泌涎核、下泌涎核和迷走神经背核。骶副交感核脊髓S2～S4节段的中间外侧核。交感神经：交感神经的形成：

第一级神经元位于低级中枢（脊髓灰质侧角），第二级神经元位于交感神经节（椎旁节或椎前节）。第一级神经元发出的纤维为节前纤维（白交通支），它伴躯体运动纤维一道离开脊髓，进入脊神经前根，再随脊神经前支行走，最后进入交感神经椎旁节（19~24个）颈节3个，胸节10~12个，腰部3~5个，骶部2~3个，尾部1个。在脊柱两侧串联形成交感链。

内脏神经：交感神经的分布：①进入相应的交感神经椎旁节，与节内神经元形成突触。②进入相应的交感交感神经椎旁节内后再上升或下行一段，终止于上方或下方的交感神经椎旁节。③穿过相应的交感神经椎旁节，终止于交感神经椎前节。④少部份纤维直接到达肾上腺髓质。胸1~胸6：相应的交感神经节和颈交感神经节。胸6~胸10：相应的交感神经节和邻近的交感神经节。胸11~腰3：相应的交感神经椎旁节和腰骶部交感神经椎旁节。

交感神经分布：换元后的纤维走向：

返回相应的脊神经中随之分布。襻附动脉管壁形成神经丛随之分布。直接到达所支配的器官。1、颈部：主要分布①随颈脊神经分布头、颈及上肢的血管、汗腺和竖毛肌；②形成颈内、外动脉丛，并随之分布；③构成心丛，分布心。2、胸部：主要分布：①随胸脊神经分布胸部的血管、汗腺和竖毛肌；②形成许多小支，参与心丛，肺丛和食管丛等；③构成内脏大、小神经，穿膈肌到腹腔内脏器官。交感神经的分布：3、腹部：内脏大神经（胸5~9）穿膈肌终于腹腔神经节和主动脉肾节。内脏小神经（胸9~11）穿膈肌终于主动脉肾节和肠系膜上神经节。分布肝、胰、脾、肾及结肠左曲以上的消化管。4、腰部：主要分布：①随腰脊神经分布下肢皮肤、汗腺、竖毛肌和血管。②形成腰内脏神经，终于肠系膜下神经节，分布结肠左曲以下的消化管。5、盆部：主要分布：①随骶尾脊神经分布。②构成盆丛，分布盆腔器官。

副交感神经：脑干副交感神经分布：①动眼神经：动眼副核→动眼神经→睫状神经节（换元）→瞳孔括约肌、睫状肌。②面神经：上泌涎核→面神经→翼腭神经节→泪腺。上泌涎核→面神经→鼓索支→舌神经→下颌下神经节→舌下腺、下颌下腺。③舌咽神经：下泌涎核→舌咽神经→耳神经节→腮腺。④迷走神经：迷走背核→壁内节→颈、胸、腹部脏器

副交感神经：骶副交感神经（盆神经）：由骶2～骶4副交感核发出纤维，加入骶神经前支，出骶前孔后离开骶神经，形成盆内脏神经，加入盆丛，主要分布结肠左曲以下部消化道和盆腔器官。内脏神经：交感神经与副交感神经的比较：

交感神经副交感神经中枢部位T1~L3灰质侧角脑神经副交感核

S2~4灰质侧角外周节椎旁节、椎前节器官旁节、壁内节节前、节前纤维短，节节前纤维长，节后后纤维后纤维长纤维短分布范围广泛，与肾上腺较为局限，皮肤和肌肉构成交感—肾上的血管、汗腺和竖毛肌腺素系统都无副交感神经功能对抗副交感神经对抗交感神经牵涉痛:

1、概念：某些脏器患病时，常在体表一定区域产生感觉过敏，甚至痛觉的现象，称为牵涉痛(胆囊炎引起右肩疼痛；心绞痛引起左上臂区疼痛；小儿肺炎引起腹痛；阑尾炎引起脐周疼痛)。

2、机理：患病器官和发生牵涉痛的体表感觉传入位于同一脊髓节段。感觉传导通路神经传导通路—概述：一、传导通路的概念：神经活动的基本形式是反射，反射是由多个神经元联系起才能完成的，因此把这种神经元链称为传导通路。二、传导通路的分类：

体躯感觉传导路：浅、深感觉、平衡觉和位置觉传导路。感觉传导路内脏感觉传导通路：一般内脏感觉、嗅觉、味觉传导路。特殊感觉传导路：视觉、听觉传导路。皮质核束（皮质脑干束）锥体系：皮质脊髓前束运动传导路皮质脊髓束锥体外系：皮质脊髓侧束感觉传导路：一、概念：外周感受器所感受刺激后，经多个神经元（大多数位于中枢神经内）联系，形成固定路径，最后到达大脑皮质或皮质下中枢的神经元链，又称上行传导路。二、分类：1、意识性感觉引起感知和意识的神经链。如深感觉、浅感觉、视觉、听觉、平衡觉等。2、非意识性感觉不引起感知和意识的神经链。如颈动脉窦、颈动脉球及经网状结构等的传入冲动。3、意识性、非意识性兼有的如膝跳反射。反射本身不经过大脑皮质，反射中枢在脊髓，但某些过程可知，如膝跳反射中感知叩击髌韧带。

感觉传导通路：意识性本体感觉传导路：大脑皮质感觉区↑丘脑中央辐射（内囊后肢）丘脑腹后外侧核（换元）↑内侧丘系

丘系交叉↑薄束核、楔束核（换元）T4以下↑T4以上脊神经后根节

传导躯干、四肢本体感觉(运动觉、振动觉、平衡觉)和精细触觉(纹理觉、两点辨别觉)。意识性的本体第一级神经元进入脊髓后分为升支和降支两部份，升支即组成薄束（Ｔ４以下）、楔束（Ｔ４以上），降支到脊髓灰质前角，完成脊髓反射。感觉传导路：躯干四肢的浅感觉传导：躯体感觉区↑丘脑中央辐射（内囊后肢）丘脑腹后外侧核（换元）↑脊髓丘脑前、侧束（脊丘系）白质前连合（脊髓交叉）↑脊髓灰质后角（换元）↑脊神经后根节

后根节的纤维进入脊髓后分为，升支上升两个脊髓节段，再进入后角；降支直接止于后角，换元组成脊髓丘脑束；脊髓丘脑侧束内主要为痛、温觉纤维，脊髓丘脑前束为触、压觉纤维，在脑干时逐渐靠拢，合称脊丘系。

头面部浅感觉传导中央后回下1/3↑丘脑中央辐射（内囊后肢）腹后内侧核（换元）↑三叉丘系腹内侧交叉对侧（脑干）↑三叉神经脑桥核（触觉纤维换元）三叉神经脊束核（痛、温觉纤维换元）↑三叉神经中枢支三叉神经半月节（舌咽、迷走上神经节及面神经的膝神经节）

痛、温觉的传入纤维在进入脑干后经三叉神经脊束降至三叉脊束核内；触觉的传入纤维大部进入三叉神经脑桥核，小部进入三叉神经脊束核。换元后经腹内侧交叉对侧，在内侧丘系的背外侧组成三叉丘系上行。感觉传导的特点：1、三级神经元传导（两次换元）。2、纤维交叉对侧（交叉部位不同）。3、第三级神经元都位于丘脑腹后核，最后都经丘脑中央幅射传向感觉区。

躯干四肢深感觉躯干四肢浅感觉头面部浅感觉第一级神经元脊神经后根节脊神经后根节三叉神经半月节第二级神经元薄束核、楔束核脊髓灰质后角三叉神经感觉核第三级神经元丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核丘脑腹后内侧核交叉部位脑干丘系交叉脊髓交叉脑干腹内交叉感觉传导路损伤：1、脊髓平面半横断损伤：

患(同)侧损伤平面以下深感觉障碍，但浅感觉存在(损伤平面深、浅感觉均障碍)。对(健)侧损伤平面1~2个节段以下浅感觉障碍但深感觉存在。以上表现称为感觉分离，是脊髓半横断伤的特点。2、脑干损伤：

损伤平面在丘系交叉平面以上的半横断损伤，对侧躯干及上、下肢深、浅感觉均障碍。3、头面部触觉：

头面部触觉分两路上传，三叉神经脑桥核（传递触觉信息）所发出的二级纤维参予双侧三叉丘系的组成，故一侧三叉丘系损伤，对侧头面部损伤平面以下痛觉和温度觉丧失，而触觉不会完全丧失（此即头面部浅感觉分离现象）。4、痛觉

痛觉在间脑(背侧丘脑)已初步形成，故在背侧丘脑平面以上损伤），痛觉不会丧失，但定位、定性不太准确。

感觉传导通路：视觉传导路：枕叶距状裂上、下缘↑视辐射（内囊后肢后份）外侧膝状体（换元）↑视束视交叉（鼻侧交叉，颞侧不交叉）↑视神经

节细胞↑

双极细胞

视野的光线投射至视网膜，由于光线的直射作用，出现左、右反置，即鼻侧半视野光线投射到颞侧半视网膜，而颞侧半视野光线则投射至鼻侧半视网膜。一侧视觉中枢同时接受双眼同侧视野的视觉。A、右侧视N受损B、视交叉中份受损(管状视野)C、右侧视束及以后受损D、视交叉外侧部受损

瞳孔对光反射：1、瞳孔对光反射的途径：视网膜双极细胞→节细胞（节细胞）→视神经→视交叉→视束→上丘臂→顶盖前区→动眼神经副核（同侧）→动眼神经（双侧）→睫状神经节（换元）→瞳孔括约肌。2、对光反射的分类：直接对光反射光照一侧瞳孔，引起同侧瞳孔缩小的反应。间接对光反射光照一侧眼球，引起对侧瞳孔缩小的反应。3、损伤后的表现：①一侧视神经受损：患侧直接（-），间接（+）；对侧直接（+），间接（-）。②一侧动眼神经受损：患侧直接（-），间接（-）；对侧眼对光反射（+）。③一侧视交叉以后损伤：瞳孔对光反射正常。听觉传导通路：听觉中枢（颞横回）

↑（听幅射）内侧膝状体（换元）

↑

下丘核（换元）

↑（外侧丘系）

上橄榄核（双侧换元）

↑听觉交叉

↑蜗神经前、后核（换元）

↑

蜗神经节

↑螺旋器(Corti器）实验证明，听觉传导的中枢内通路复杂多变，要经过多次中继和反复交叉才能传到听觉中枢。一侧听觉中枢同时接受双耳听觉。思考题：1、光照右眼，右眼瞳孔无反应、左眼 瞳孔缩小；改照左眼，左眼瞳孔缩 小、右眼仍无反应。病变在何处？2、光照右眼，双眼无反应，光照左眼， 双眼瞳孔缩小。病变在何处？END期末考试的名词解释（90）：intervertebralforamen椎间孔Sternalangle胸骨角costalarch肋弓superiorpelvicaperture骨盆上口inclinationofpelvis骨盆倾斜度Isthmusoffauces咽峡LigamentofTreitz十二指肠悬韧带conuselasticus弹性圆锥vocalligament声韧带mediastinum纵隔renalcolumns肾柱Pleuralcavity胸膜腔Trigoneofbladder膀胱三角ejaculatoryduct射精管spermaticcord精索isthmusofuterus子宫峡pericardialcavity心包腔Arterialligament动脉韧带Carotidsinus颈动脉窦Carotidglomus颈动脉球Venousangle静脉角Opticpapilla视神经乳头Maculalutea黄斑greymatter灰质whitematter白质ganglion神经节nucleus神经核nervefiberbundle神经纤维束Caudaequine马尾Basalnuclei基底核Internalcapsule内囊Duralsinuses硬脑膜窦Subarachnoidspace蛛网膜下腔Epiduralspace硬膜外隙Cerebralarterialcircle大脑动脉环MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用100预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用101需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用107术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用109ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好111六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－