慢性肾衰-PBL护理教学查房课件

肾内科孙宁PBL护理查房慢性肾功能衰竭病例介绍

患者：苏xx、女性、39岁现病史：患者于1年前查体时发现血压升高，最高达216/128mmHg，血生化示尿素氮、肌酐均升高，尿常规示尿蛋白阳性，尿中泡沫增多未在意，我科诊断为“慢性肾功能衰竭、高血压肾损害”，并住院给予降血压、保肾、纠酸、降血脂、肠道排毒等治疗好转后出院，后门诊复血肌酐渐升高。近1月来，患者述时有头痛、头晕不适。为行血液透析，于2013-11-06行动静脉造瘘手术。既往史：发现高血压1年，5年前行宫外孕手术

家族史：高血压

病例介绍

查体：T36.5℃P77次/分R18次/分Bp150/100mmHg

中年女性，神志清，精神可，慢性肾病面容，双肺听诊未见异常，心脏检查未见异常，腹部查体未见异常，双下肢不肿。

辅助检查2013-10-21（本院）血生化：尿素21.6mmol/L，肌酐661.0umol/L，尿酸597umol/L。2013-10-21（本院）尿常规：白细胞+，隐血2+，蛋白3+。2013-10-22肝功：总蛋白57g/L

白蛋白32.4g/L2013-10-28血红蛋白120g/L2013-10-28血生化：无机磷1.76mmol/L，镁1.13mmol/L，钾5.31mmol/L，钠134

氯93.7mmol/L，尿素

24.4mmol/L，肌酐749umol/L，

尿酸

592umol/L

病例介绍

泌尿系超声检查：双肾弥漫性病变：右肾大小8.5*3.3cm，皮质厚约1.1cm。左肾大小约8.8*3.9cm，皮质厚约1.0cm。双肾皮质回声增强，集合系统界限不清。拟诊断？

慢性肾功能衰竭

肾衰竭期

高血压性肾衰竭

高血压

3级极高危

PBL简单模式—六步问答法（1）什么是…（2）是不是…（3）是什么性质和类型（4）是什么原因（5）如何治疗和护理（6）预后怎样什么是？（定义）

慢性肾衰竭（CRF）各种原因造成慢性进行性肾实质损害肾脏明显萎缩不能维持基本功能代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累什么是？（临床表现）水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒。什么是？（临床表现）1.消化系统是最早、最常见症状。（1）厌食（食欲不振常较早出现）。（2）恶心、呕吐、腹胀。（3）舌、口腔溃疡。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。2.血液系统（1）贫血

是尿毒症病人必有的症状。（2）出血倾向

可表现为皮肤、黏膜出血等。（3）白细胞异常

白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。什么是？（临床表现）3.心血管系统是肾衰最常见的死因。（1）高血压

。（2）心功能衰竭

。（3）心包炎

。（4）动脉粥样硬化和血管钙化

。4.神经、肌肉系统（1）早期

疲乏、失眠、注意力不集中等。（2）晚期

周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。（3）透析失衡综合征

。什么是？（临床表现）5．肾性骨病是指尿毒症时骨骼改变的总称。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进；上述多种因素又导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。肾性骨病临床上可表现为：（1）可引起自发性骨折。（2）有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等。6.呼吸系统（1）酸中毒时呼吸深而长。（2）尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。什么是？（临床表现）7.皮肤症状皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。8.内分泌功能失调主要表现有：（1）肾脏本身内分泌功能紊乱

如1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素Ⅱ过多；（2）外周内分泌腺功能紊乱

大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高）、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4病人有轻度甲状腺素水平降低。部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常等因素有关。9.并发严重感染易合并感染，以肺部感染多见。感染时发热可无正常人明显。是不是？（鉴别诊断）肾前性急性肾衰竭肾后性急性肾衰竭肾性急性肾衰竭有效血容量减少心输出量减少

。全身血管扩张

肾脏血管收缩

影响肾内血液动力学改变的药物

（1）输尿管阻塞

（2）膀胱颈阻塞

（3）尿道阻塞狭窄等（1）肾小管疾病（2）肾小球疾病

（3）急性间质性肾炎

（4）肾微血管疾病（5）急性肾大血管疾病

（6）某些慢性肾脏疾病

是慢性肾功能衰竭！是什么性质和类型？（分期）CRF根据肾脏损害的不同分期是什么性质和类型？（分期）是什么原因？肾脏的解剖是什么原因？肾脏的功能一部动力强大的超自动化机器！通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）是什么原因？1、肾脏病变：如各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾结石、多囊肾等。2、下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。3、全身性疾病与中毒：如高血压肾动脉硬化症、恶性高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:肾小球肾炎(57.4%)糖尿病肾病(16.4%)高血压肾损害(10.5%)囊性肾脏病（3.5%）高血压肾损害是什么原因？CRF发病机制1、健存肾单位学说2、矫枉失衡学说3、肾小球高压力、

高灌注和高滤过学说4、肾小管高代谢学说5、其他

加速慢性肾脏疾病进展的原因

1、对原发病治疗效果不佳：如高血压、糖尿病控制不好，结石没有排出。2、对慢性肾脏病临床症状治疗效果不佳：如持续蛋白尿、血脂高、尿毒症毒素蓄积、代谢性酸中毒、营养不良等。3、患者依从性差：如不定期复诊；随意减药、停药、换药；饮食控制不良（尤其是不限制蛋白质的摄入）加速慢性肾脏疾进展的主要危险因素高蛋白饮食：>1.2克/公斤体重/天营养不良：尿毒症毒素聚积持续蛋白尿代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)血脂高血压控制不良控制慢性肾脏病进展的主要措施1、减少尿毒症毒素的蓄积2、坚持对原发病的治疗：严格控制血压、血糖、血脂3、严格监控饮食：*根据肾功能的病变程度，随时调整饮食方案。（由于糖尿病肾病的进展速度更快，饮食治疗更加重要）*严格限制蛋白的摄入量，实施低蛋白饮食*补充足够的能量，保证30-35千卡/天的热量摄入*充分补充各种维生素和叶酸*控制磷的入量，限制在800mg/天以下4、避免或消除使肾功能急剧恶化的危险因素：如感染、脱水、大出血、电解质紊乱。5、定期复诊，严格遵照医嘱用药。如何治疗（主要治疗过程）治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾功能进一步恶化，促使肾功了解加速疾病进展的因素控制疾病进展的主要措施疾病的治疗如何治疗饮食治疗药物治疗替代治疗优质低蛋白饮食应用必需氨基酸：如开同纠正水电解质紊乱：纠正代酸、水钠紊乱防治、高钾血症防治降压降血脂治疗贫血钙磷调节防止感染口服吸附疗法和导泻疗法血液透析腹膜透析肾移植慢性肾功能衰竭非透析患者的饮食原则是什么？什么是低蛋白饮食慢肾衰患者一般要求低盐优质低蛋白饮食，一般每日限制盐的摄入为2-3g。常见食物当中，动物来源的蛋白质，如鸡蛋（94）、牛奶（82）、肉（81-73）类、植物蛋白质黄豆（66）所含的蛋白质是优质蛋白质，其中以鸡蛋的生物利用度最高

相对于优质蛋白质，有些蛋白质中含的氨基酸种类不齐，比例也不合适，整体利用率很低，如谷类（63-51）、杂豆类、粗粮等就属于劣质蛋白质。

低蛋白饮食：如果是肾功能不全患者，我们应该控制到0.6～0.8g/天*公斤体重。通常我们正常人应该摄入1.2g/天*公斤体重左右。如果有肾功能损害时，我们把蛋白质的摄入量减量，这就叫低蛋白饮食。高蛋白加速肾脏损害慢性肾脏疾病造成肾功能受损导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒)使肾功能损伤更加严重恶性循环肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素毒素在体内蓄积控制高血压常用药1、血管紧张素Ⅱ受体拮抗（ARB）：替米沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦

2、血管紧张素转换酶抑（ACEI）：贝那普利、福辛普利

、培哚普利

、赖诺普利

、依那普利

、卡托普利3、

钙离子拮抗剂（CCB）：氨氯地平（施慧达）、拉西地平

（司乐平）、非洛地平、硝苯地平

（拜新同）4、β-受体阻滞剂：普萘洛尔

、美托洛尔（倍他乐克）；α、β-阻滞剂：卡维地洛

（康达欣）5、α1-受体阻断剂

：多沙唑嗪、特拉唑嗪6、利尿剂：呋噻米、螺内酯、氢氯噻嗪血液净化血液透析血液滤过血液灌流血浆置换免疫吸附什么是血液透析治疗？

血液透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透明膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。血液透析可将患者体内多余水分及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡的目的。血液透析动画\血液透析原理动画版.swf血液透析血管通路的种类永久性血管通路：动静脉内瘘深静脉长期置管

临时性血管通路：颈内静脉穿刺锁骨下静脉穿刺股静脉静脉穿刺

什么是动静脉内瘘？是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。理想的动静脉内瘘能提供足够的血流量（＞300ml/min），又不至于发生动脉瘤和血栓形成；位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且又安全可靠。什么是腹膜透析

腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，使腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断更换，达到清除体内代谢产物、毒性物质以及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。医生经过检查与评估，确定患者适合腹膜透析，即可进行腹透置管术；目前使用的腹透液是一次性“双联双袋”的连接管路，每次只需更换一袋即可，通常患者在家中每日透析四次，每3～4小时更换1次，夜间1次可留置腹腔内10～12小时，腹透时患者不需卧床，可自由活动。怎样做腹膜透析

如何护理现存护理诊断疼痛：与动静脉造瘘手术有关营养失调：低于机体需要量与病人食欲减退因素有关活动无耐力：与尿毒症有关知识缺乏：血透相关知识缺乏焦虑：与不了解疾病的预后有关（家属）有感染的危险：与机体抵抗力降低、及侵入性操作有关有水、电解质紊乱的危险：与肾衰竭有关次优中优首优疼痛护理健康宣教观察与记录实施镇痛疼痛宣教评估无痛病房护理工作如何护理一般护理专科护理健康教育休息与活动：避免劳累及剧烈运动可慢步、打太极拳优质蛋白饮食生命体征监测准确记录记出入量急性左心衰护理血透或腹透护理饮食指导休息与活动用药指导日常保健动静脉内瘘及深静脉置管指导不同时期肾病饮食管理CKD1、2期CKD3期CKD4期CKD5期透前蛋白质1.0-0.8/kg/d0.6g/kg/d0.6g/kg/d0.6g/kg/d热量高热量高热量30~35kcal/kg/d(<60Y)35kcal/kg/d(≥60Y）钠低盐饮食低盐饮食低盐饮食低盐饮食磷控制在正常范围控制在正常范围控制在正常范围钾依化验依化验依化验控制在正常范围水尿量正常不限尿量少=前一天尿+500ml怎么吃蛋白质

怎么吃蛋白质

用简单的蛋白质份数计算法合理摄入蛋白质(每份含7克蛋白质)一天蛋白质总量摄取量0.6克/公斤70公斤：7-1=6份蛋白质=42克60公斤：6-1=5份蛋白质=35克50公斤：5-1=4份蛋白质=28克如：一天需要六份蛋白质全日蛋白：42g全日用盐：3g食物重量

蛋白含量普通主食2.5两------------------------10肉类1两-----------------------------10牛奶1袋------------------------------8鸡蛋1个------------------------------9蔬菜1斤------------------------------5水果4两------------------------------1剩余热量：麦淀粉提供食物名称蛋白含量热量1个鸡蛋（60g）8g90kcal250ml牛奶8g120kcal250ml豆浆5g35kcal1两肉9g90kcal1两北豆腐6g49kcal1两南豆腐3g29kcal0.5两豆腐干4g35kcal1两米面（生）4g180kcal1两玉米淀粉（生）0.6g180kcal1斤蔬菜5g90kcal半斤水果1g90kcal30g植物油270kcal常见食物蛋白含量表少吃盐盐的摄入量每天应该低于3g高度水肿患者应无盐饮食一个咸鸡蛋4g盐3g盐=半啤酒盖的盐2g控盐勺一根广味香肠3g盐限制食盐的技巧1、尽量利用食物本身的味道。2、可适当采用酸味、甜味等调味品替代咸味。3、可适当利用葱、姜、蒜的特殊味道来减少食盐的使用。4、逐步改变自己的饮食习惯。5、做菜时不要放入酱油，留一部分蘸着吃（尽量少用）。6、勾芡（菜不放盐，芡汁里面放入所限制的盐量）、不吃菜汤。7、炒菜后吃之前放盐。8、减少外出就餐，或用开水洗涮减低盐分。9、少吃零食类、运动饮料及碳酸饮料5ml酱油=1g盐预防高血钾预防高血鳞低脂饮食：每日<20克防止高尿酸其它饮食要求动静脉内瘘术前的准备及动静脉内瘘术后护理？动静脉内瘘术前的准备1、患者及家属应详细了解血透的治疗方法和血管造瘘的目的，消除思想顾虑，树立与疾病作长期斗争的信心，自愿接受并积极配合治疗。2、用肥皂和清水清洗造瘘侧肢体，保护造瘘侧肢体皮肤的完整和清洁，保护造瘘侧肢体的血管，不在造瘘侧肢体作任何其他医疗所需要的血管穿刺和注射。3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药。动静脉内瘘术后护理1、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置。2、避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境，衣袖宽松，包扎松紧适度，术侧肢体勿受压，有利于肢体血液回流。3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。4、注意观察手术部位有无出血等异常。5、禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等。6、每天检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤、血管杂音，有异常及时处理。7、术后约10－14天拆线；术后6周根据内瘘成熟情况可开始试用。内瘘的并发症1、穿刺、压迫不当的皮下血肿2、抗凝剂使用量不足、低血压造成的血管闭塞3、出血4、感染5、假性动脉瘤动静脉内瘘的自我监测方法看：造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀、瘀斑、破溃、皮疹、皮肤是否清洁听：用听诊器放在瘘口处可听到清楚动脉血流冲击音

摸：用手指触摸造瘘口处可感觉有力的动脉搏动伴有振颤，或皮下水肿的程度。请回答血透用深静脉置管在使用中可能会出现哪些问题？感染血栓形成出血护理血透用深静脉置管时，我们应该注意些什么？要严格无菌操作，防止导管感染，更换敷料每日一次。注意观察置管处有无渗血、血肿，有无发热、感染等现象，检查导管固定是否妥当。指导患者留置导管期间要养成良好的个人卫生习惯，保持穿刺口周围皮肤的清洁、干燥，防止周围皮肤的感染，如局部出现红、肿、热、痛等现象，立即通知医务人员。告知置管患者穿脱衣服时，要保护好导管，避免导管脱落出血。病人预后转归？尽量延缓肾功能衰退，延迟进入尿毒症期时间。该患者处于维持性血液透析阶段。谢谢聆听！谢谢聆听！

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。62HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡63如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通67做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时