产后出血的思考-病因早期识别课件

产后出血的思考

—病因早期识别首都医科大学宣武医院王凤英产后出血的思考

—病因早期识别首都医科大学宣武医院病例1年龄：40岁，经产妇入院主诉：孕足月，不规律腹痛3天,已见红。孕期情况:平素月经规律，停经40天测尿HCG阳性，确诊早孕，孕4个月始觉胎动，孕4个月出现双下肢水肿,休息后可稍缓解,孕期平顺，初次孕检时间为孕26周，孕期检查11次，孕晚期无头痛头晕症状。2病例1年龄：40岁，经产妇2病例入院诊断:G4P1孕41+1周LOA先兆临产产时情况：于10-3010:50予1:200缩宫素静点，4滴/分起。14:30自然破水，羊水清，约30ml。15：13新生儿娩出，阿氏评分1分钟评7分，肌张力减2分，呼吸减1分，经清理呼吸道，触觉刺激，常压给氧后好转。5分钟评9分，肌张力减1分，10分钟评10分。3病例入院诊断:G4P1孕41+1周LOA先兆临产3病例胎盘娩出后阴道出血较多，立即按摩子宫，予卡前列素氨丁三醇250ug肌注，卡贝缩宫素100ug入壶，常规检查软产道，见宫颈3点，9点处分别有2cm，1cm裂伤，给予间断缝合并缝合会阴裂伤处，备血样，急查血常规及凝血四项4病例胎盘娩出后阴道出血较多，立即按摩子宫，予卡前列素氨丁三醇病例产后2小时17分（17：30），患者出现意识淡漠，血压波动在106-84/90-70mmhg，脉搏29-127次/分，血氧饱和度80-97%已给予气管插管，正压给氧，已输液3250ml，输红悬2u，血浆200ml，凝血酶原复合物600U，纤维蛋白原1g，多巴胺200mg入液。17:40患者意识不清，血压测不出，脉搏74次/分，凝血四项回报（15:39抽血的血样）：PT35S，INR3.0，APTT71.7S，TT83.6S,FIB测不出。B医院ICU主任到场指挥抢救。此时估计产后出血约4000ml17：45患者出现心跳骤停，立即给予胸外按压，并给予阿托品肾上腺素、碳酸氢钠等抢救药物治疗5病例产后2小时17分（17：30），患者出现意识淡漠，血压波病例17：53股静脉穿刺成功，抽血查化验并给予输液，18：09血压恢复至50/20mmHg，行右侧锁骨下静脉穿刺成功，再次抽血查化验并输液、输血及纤维蛋白原。区专家到场，根据病情考虑羊水栓塞可能性大，建议行全子宫切除术，19:08再次出现心脏骤停，给予胸外按压及相关抢救措施行子宫切除手术。19：50子宫切除，但盆腔广泛出血，阴道残端广泛渗血，无凝血块，以大纱垫压迫，台下继续轮流心肺复苏，此时血压为0，血氧为0，心率30-140次/分，行电除颤21：37心外按压状态下心率仍为0，心电图直线，宣布临床死亡6病例17：53股静脉穿刺成功，抽血查化验并给予输液，6诊断与处理7诊断与处理7产后出血病因子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤Thrombin1%Tone70%Tissue10%Trauma20%8产后出血病因子宫收缩凝血功能胎盘软产道Thrombin羊水栓塞

（amnioticfluidembolismAFE）羊水物质入母血—肺栓塞、休克、DIC、MOF—综合征又称“妊娠过敏样综合征”既往认为：羊水有形物质入血所致的机械性栓塞近年认为：羊水入血引起血管活性释放致肺动脉高压和低氧血症9羊水栓塞

（amnioticfluidembolism发病特点

发病率低起病急，70%发生在产时，30%发生在产前、产后病情凶险，死亡率16%-80%孕产妇死亡原因前三位10发病特点发病率低10高危因素英国回顾性队列研究60例高危因素OR95%CI引产3.862.04-7.31多胎10.92.81-42.2剖宫产8.843.70-21.1种族9.853.57-27.2

KnightM.Incidenceandriskfactorsforamniotic-fluidembolism.ObstetGynecol.2010May,115(5):910-711高危因素英国回顾性队列研究60例11高危因素

SteinPD：一项112，712，000例回顾性分析

AFE的发生：√剖宫产显著高于阴道分娩

22/100,000VS8/100,000（P＜0.0001）√30-39岁高龄产妇显著高于15-29岁产妇

17/100,000VS8/100,000（P＜0.0001）

SteinPDJ.Incidenceofamnioticfluidembolism:relationtocesareansectionandtoage.WomensHealth(Larchmt).2009,Mar,18(3):327-912高危因素SteinPD：一项112，712，000例回顾误认为输液反应

误认为产后出血

误认为心力衰竭

误诊为DIC误诊的原因13误认为输液反应误诊的原因13大量宫缩剂的应用

过度应用止血药物

过度追求循环纠正,丧失手术时机保住了子宫，没保住生命错误的诊断带来不当的治疗14大量宫缩剂的应用错误的诊断带来不当的治疗14分娩期典型AFE表现

休克期√前驱症状后，突然紫绀，呼吸困难，肺部出现湿罗音，心率加快，血压下降，呼吸循环衰竭√脑缺氧严重，可出现昏迷和抽搐√严重者突然尖叫一声死亡15分娩期典型AFE表现休克期15分娩期典型AFE表现

出血期√发病后，血液由高凝到低凝√子宫大出血或全身性出血，如鼻衄，皮肤、粘膜、注射针孔处出血，血不凝16分娩期典型AFE表现出血期16分娩期典型AFE表现急性肾衰和多脏器衰竭√长期休克状态，肾小球微血管内微血栓√肾脏缺血，少尿、血尿至无尿的急性肾衰√继而发展到脑、肝、心等多脏器衰竭17分娩期典型AFE表现急性肾衰和多脏器衰竭17胎儿娩出后AFE临床表现

发生在产后者约占30%√子宫出血不凝，时多时少，持续性且不易控制出血量与休克不符√用宫缩剂治疗无效√最后死于DIC及多脏器衰竭18胎儿娩出后AFE临床表现发生在产后者约占30%18不典型AFE不同临床表现√仅有大量阴道出血√休克程度无法用出血解释√前驱症状之后很快进入深度休克√比较早的出现深度昏迷或抽搐√突发呼吸心跳骤停不同时出现！19不典型AFE不同临床表现√仅有大量阴道出血不同时出现！临床表现的多样性及非特异性疾病发展过程多变有产科并发症时更易迷惑缺乏可靠的检测手段寻找有形物质：不敏感、不特异

排除性诊断法常用的鉴别诊断思路难于实现诊断时--需有下列概念20临床表现的多样性及非特异性诊断时--需有下列概念20突发极度烦燥、胸闷、呼吸困难等其它原因无法解释前驱症状后迅速进入深昏迷或较早出现昏迷和抽搐脉压差小、心率快，血压下降休克无法用出血解释症状无顺序发展（大出血--DIC）猝死为主要表现可以发生在未破膜病例或引产病例诊断时--需有下列敏感性21突发极度烦燥、胸闷、呼吸困难等其它原因无法解释诊断时--需有产程中、产后出现：异呼寻常前驱症状拟先按羊水栓塞处理过敏性反应氧饱和度下降早期羊水栓塞

吸氧开放静脉静推地塞米松罂粟硷阿托品早期处理22产程中、产后出现：过敏性反应早期羊水栓塞吸氧开放静脉早期处不典型羊水栓塞如何处理？开始时处理其实很难基本原则：边诊断，边治疗，边实验室检查

——对及早有效救治起到积极作用下述治疗方案应时时印在脑海

→肾上腺皮质激素----抗过敏→罂粟硷、阿托品、氨茶碱----抗肺动脉高压、改善肺通气→肝素---抗凝→输血治疗→子宫切除23不典型羊水栓塞如何处理？开始时处理其实很难23羊水栓塞子宫切除时机大量子宫出血，短时间内不能控制时即使在休克状态下，也应积极创造条件

DIC难于纠正病情危重时进行手术风险很大但保守无效，危及生命，及早切除子宫24羊水栓塞子宫切除时机大量子宫出血，短时间内不能控制时24病例238岁G1P0，孕14+2周产检，B超:符合孕周。孕16+周唐筛：21-三体高风险，羊穿染色体核型无异常孕24+周查OGTT:5.8-12.32-8.34-5.19mmol/L诊断为妊娠期糖尿病（GDM），自测血糖正常孕39+5周，B超提示AFI4.8cm，次日2：00见红以羊水少，GDM收入院。25病例238岁G1P0，孕14+2周产检，B超:符合孕周。2入院情况产科检查：宫高33cm，腹围111cm，ROA头浅入胎心140次/分，估计胎儿体重3500g，无宫缩。阴道检查：宫颈消80%，质软，居后，宫口未开，先露S-2cm，胎膜未破。化验:白细胞9.0*109/L，血红蛋白：113g/L，血小板222*109/L孕妇39+5周，高龄初产，羊水过少，GDM建议剖宫产，孕妇及家属要求自然分娩。26入院情况产科检查：宫高33cm，腹围111cm，ROA头浅入引产过程13：00予0.5%催产素行OCT试验，宫缩20”/3-4’16：10OCT阴性。继续催产素32滴/分引产。18：20宫缩25”/3-4’，强度(+)宫口2cm，S-220：30自然破水，羊水Ⅱ度污染，阴查：宫口9cm，S+121：00宫口开全，S+2胎心减速70-135bpm。21：20胎心减速至90bpm不恢复，阴查：宫口开全，先露S+3，LOA位，胎头无明显产瘤，考虑胎儿宫内窘迫。21：25胎吸助娩一女婴，体重3320g，Apgar:9-9-10分。27引产过程13：00予0.5%催产素行OCT试验，宫缩20”/产后情况21：35胎盘自然娩出，瞬间出血约1000ml，血压74/62mmhg，脉搏96次/分，血氧98%，宫底脐平，轮廓欠清，按摩子宫，经阴道子宫下段注射欣母沛250ug，输入晶体1500ml，胶体500ml，血压维持于70-90/40-50mmhg，查胎盘完整，胎膜糟脆，缺1/5，宫颈完整，阴道侧壁3点处粘膜有一长约5cm裂伤口。21：42刮宫见少量胎膜组织物21：50面色苍白，大汗淋漓，血压87/44mmhg，脉搏100次/分，血氧96%，神志清，呼之有应答，产后出血，约1000-1500ml28产后情况21：35胎盘自然娩出，瞬间出血约1000ml，血压23：5085/50mmhg，P120次/分，加压输血，120急救车到院转院。患者共出血3000ml，输液共5500ml，晶体4000ml，胶体1500ml，尿量200ml转院路途中输血2u，另400ml血浆及2u红细胞送至上级医院。

2923：5085/50mmhg，P120次/分，加压输血上级医院术中腹腔出血2000ml、左侧阔韧带10×15cm血肿并有活动出血、阴道壁裂伤从阴道至左侧阔韧带、阴道活跃出血。手术经腹和经阴道同时进行，子宫全切术+盆腔血肿清除术+经腹阴道穹窿修补术+经阴道裂伤修补术，手术6H。术中出血4000毫升，共输红细胞6000ml，血浆4000ml术后转入ICU继续抢救。10:13am患者心率降至0次/分，ECG示直线，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，宣布临床死亡。30上级医院术中腹腔出血2000ml、30临床诊断？依据分析？31临床诊断？依据分析？31

产后出血定义产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml;严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。32

产后出血定义产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者评估----决策----实施

E-D-A

决策行动评估33评估----决策----实施

胎儿娩出后出血胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘

宫缩乏力产道损伤

凝血功能1病史2体征3宫缩剂应用

认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道1病史2凝血状况始终警惕：血压与出血量不成比例的休克

—羊水栓塞？腹腔内出血？34胎儿娩出后出血胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘产后出血的处理流程

35产后出血的处理流程35产后出血的处理

InternationalJournalofGynecologyandObstetrics123(2013)254–256NewWHOrecommendationsonpreventionandtreatmentofpostpartumhemorrhage36产后出血的处理

InternationalJourUniversalpreventionofPPHIdentificationofPPHIVergometrineOxytocin–ergometrinefixeddoseSublingualmisoprostolUterinemassageOxytocinunavailable/persistentPPHIntrauterineballoontamponadePersistentPPHUterinearteryembolizationPersistentPPH,resourcesavailableSurgicalinterventionsPersistentPPHTemporizingmeasures(untilappropriatecareisavailable)BimanualuterinecompressionExternalaorticcompressionNon-pneumaticanti-shockgarmentsIVoxytocin(laparotomy)firstchoice:oxytocin10IUIV/IM

Tunçalpetal./InternationalJournalofGynecologyandObstetrics123(2013)254–25637UniversalpreventionofPPHIde预防积极处理第三产程应用宫缩剂(首选缩宫素10u肌内注射，若无缩宫素则可舌下含服600ᴜg米索前列醇可控性牵拉脐带胎盘娩出后按摩子宫产后出血经阴道分娩。出血>500ml削宫产分娩，出血>1000ml无论出血多少，患者生命体征不稳控制出血主动脉压迫宫缩乏力时采用水囊开放静脉通道国际妇产科联盟关于预防和治疗产后出血的建议38预防产后出血控制出血国际妇产科联盟关于预防和治疗产后出血的建仍有出血监测患者生命体征气道(A)，呼吸(B)，循环(C)开放静脉输液(目的是维持血压>100／50