丁苯酞联合替罗非班治疗急性脑梗死课件

丁苯酞联合替罗非班治疗急性脑梗死

宁津县人民医院神经内科1丁苯酞联合替罗非班治疗急性脑梗死

宁津县人民医院神经内科病例摘要患者李某某，男，62岁，农民主诉：言语不利、右侧肢体活动不灵约1小时。现病史：患者于入院前约1小时无明显诱因出现言语不利、右侧肢体活动不灵，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无意识障碍，无肢体抽搐，无二便失禁，院外未予特殊处理，急来院，急诊医师行颅脑CT后以“脑梗死”收入病房。既往史：既往有布氏杆菌病半年，现已治愈。个人史、婚育史、家族史均无特殊。2病例摘要患者李某某，男，62岁，农民2入院查体T36.7℃P90次/分R23次/分BP136/77mmHg，NIHSS7分，洼田饮水试验1级，神志恍惚，精神差，失语，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，口角不歪，伸舌无偏斜，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率90次/分，律齐，腹软，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧肢体肌力5-级，肌张力正常，右侧巴氏征可疑阳性。3入院查体T36.7℃P90次/分R23次/分BP136入院检查2019.03.13血常规、凝血四项：基本正常。次日空腹肝功、肾功、血糖：均正常。血脂：同型半胱氨酸31.8umol/L↑，低密度脂蛋白3.39mmol/L ↑。心肌酶谱：谷草转氨酶43U/L↑，乳酸脱氢酶716U/L↑，肌酸激酶54U/L，肌酸激酶同工酶16mmol/L。心脏彩超：1.左房增大；2.左室收缩功能正常；3.二尖瓣少量返流，三尖瓣少-中量返流，主、肺动脉瓣少量返流；4.主动脉瓣及二尖瓣钙化。心电图：T波改变。

4入院检查2019.03.1343.13入院前颅脑CT：未见明显异常。53.13入院前颅脑CT：未见明显异常。5初步诊断定位诊断：前循环诊断依据：1、患者右侧肢体瘫痪、言语不利；2、查体：失语，右侧肢体肌力5-级，右侧巴氏征可疑阳性。定性诊断：缺血性脑血管病

诊断依据：1、老年男性，安静状态下起病；2、查体有神经系统局灶定位体征；3、头颅CT排除出血6初步诊断定位诊断：前循环6

最初治疗患者目前诊断急性脑梗死，经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌症，患者体重60Kg，使用阿替普酶总量40mg，于2019-03-1311:31首先给予4mgivst，其余36mg在1小时内持续静脉泵入。11:31开始静脉溶栓，12:31溶栓结束，溶栓后查体：NIHSS14分，神志恍惚，精神差，失语，伸舌右偏，口角左歪，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征可疑阳性。考虑溶栓后血管再闭塞7 最初治疗患者目前诊断急性脑梗死，经评估符合静脉溶3.14颅脑MRI：左侧额颞岛顶叶、左侧放射冠区多发急性脑梗死。DWI呈明显高信号，ADC图呈低信号。83.14颅脑MRI：左侧额颞岛顶叶、左侧放射冠区多发急3.14颅脑MRA：1.符合脑动脉硬化MRA表现；2.符合左侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞MRA表现。93.14颅脑MRA：1.符合脑动脉硬化MRA表现；2.符合左3.14颈部血管MRA：右侧椎动脉纤细，双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、左侧椎动脉走形自然，管壁光滑，管腔未见明显狭窄或闭塞。103.14颈部血管MRA：右侧椎动脉纤细，双侧颈总动脉、颈内动内科治疗溶栓后患者肢体症状加重，应用替罗非班5ml/h持续泵入替罗非班结束后给予拜阿司匹林、氯吡格雷300mg口服，次日常规双抗丁苯酞氯化钠注射液100mlq12h静点瑞舒伐他汀10mgqn口服脑细胞保护11内科治疗溶栓后患者肢体症状加重，应用替罗非班5ml/h持续泵应用丁苯酞联合替罗非班治疗2周后复查颅脑MRI：梗死面积较浅减小。患者3.29日出院前言语不利、左侧肢体活动不灵较前明显好转，查体：失语，口角不歪，伸舌无偏斜，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧肢体肌力5-级，肌张力正常，右侧巴氏征可疑阳性。12应用丁苯酞联合替罗非班治疗2周后复查颅脑MRI：梗死面积较浅分享脑梗死：高致残率高致死率高复发率医疗经费消耗高脑梗死治疗尽快恢复血供脑保护抗血小板聚集降脂稳定斑块改善微循环、建立侧枝循环：丁苯酞开通闭塞血管：溶栓、机械取栓阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班13分享脑梗死：高致残率高致死率高复发率医疗经费消耗高脑梗

目前治疗急性缺血性卒中（AIS）的“金标准”是3.0～4.5h时间窗内的重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，但再通率有限（不到40%），其中尚有14%～34%发生再闭塞。虽然2015年的5个随机对照试验（RCT）均证实，对于前循环大血管闭塞性卒中，机械取栓优于单纯的静脉溶栓，但因涉及神经介入、神经影像、神经外科等多学科团队的密切协作，短期内实施起来还不现实。如何通过药物治疗提高AIS的再通率，改善其预后，是目前研究的热点。血小板的活化、黏附和聚集是血栓形成的始动环节，抗血小板治疗在AIS急性期及二级预防中的作用不容忽视14目前治疗急性缺血性卒中（AIS）的“金标准”是替罗非班（GPIIb/IIIa受体拮抗剂）主要用于以下患者：（1）介入手术：有动脉粥样硬化性狭窄的AIS，机械取栓后反复再闭塞或急性支架内血栓形成的患者；（2）溶栓患者：再闭塞风险大且出血风险小者；（3）反复短暂性脑缺血发作（TIA）或进展性卒中患者；（4）过了溶栓时间窗的患者，先给予替罗非班，以便迅速起效，12～24h后再过渡为双抗。再闭塞风险高定义为梗死前反复TIA

或溶栓后症状反复、血栓弹力图（TEG）血小板活性高或对阿司匹林/氯吡格雷抵抗者；小血管闭塞或大血管闭塞但侧支循环好、溶栓后出血评分低且溶栓后复查

CT无出血者视为出血风险小。15替罗非班（GPIIb/IIIa受体拮抗剂）主要用于以下患者：中国急性缺血脑卒中诊治指南2010中指出：丁苯酞是近年国内开发的I类新药。丁苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。缺血性卒中侧枝循环评估与干预中国专家共识中指出：丁苯酞能够改善卒中后局部循环、缩小梗死面积、减轻脑组织损伤，最终达到最大程度地恢复神经功能的目的，其中可能通过解除微血管痉挛、改善血管内皮及线粒体功能、保护血脑屏障等环节，而起到改善微循环的作用。16中国急性缺血脑卒中诊治指南2010中指出：丁苯酞是近年国内开增加缺血区脑灌注的主要途径1、保护内皮细胞的结构和完整性

2、缓解血管痉挛，保证血液与组织细胞充分的物质交换微循环1、促进侧枝循环的开放，恢复血管管径

2、促进新生血管形成，建立新的侧枝循环