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医疗救助申请书申请人信息姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号码庭住址：北京市海淀区XX街道XX小区1号楼1单元101室联系方式请事项我因患上XX疾病，需要接受长期治疗和药物治疗，但是由于家庭困难，无法承担治疗费用。特向贵单位申请医疗救助，希望贵单位能够予以救助。以下是我患病的情况：疾病名称：XX疾病确诊时间：2020年9月1日治疗方式：长期治疗和药物治疗累计治疗费用：100,000元家庭情况我家共有五口人，目前仅我一人有固定收入，收入来源为每月薪资。由于我需要长期治疗和药物治疗，家庭经济压力较大，无法承担医疗费用。以下是我家庭的情况：家庭成员：五口人（我、配偶、两个子女、父母）我的职业：工程师，每月收入：10,000元配偶职业：家庭主妇子女情况：一个上小学，一个上初中父母情况：父亲今年退休，母亲家庭主妇财务状况我家的固定支出主要为住房贷款、生活费用和子女教育费用。由于我需要长期治疗和药物治疗，家庭财务压力较大，目前无法承担医疗费用。以下为我家的财务状况：月均固定收入：10,000元月均生活支出：7,000元月均房贷支出：3,000元月均子女教育费用：2,000元累计家庭储蓄：30,000元申请材料清单1份本人身份证复印件1份家庭成员身份证复印件1份疾病诊断证明1份医药费用清单1份家庭收入证明1份房贷还款证明1份子女在校证明承诺和诚信声明我郑重声明：本人提交的所有申请材料和申请内容真实、准确、完整，如有不实，愿意承担由此所产生的全部法律责任。本人承诺使用获得的医疗救助资金仅用于医疗用途，不得用于其他用途。备注上述材料及申请内容完整，特此申请医疗

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