肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南-课件

肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南1一、前言肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)2Aseriousproblem

80%ofPEoccurwithoutsigns2/3ofdeathsoccurwithin30minutesAcommonproblem

Onein100hospitalizedpatientsdiesofPECanbeprevented

HalfofPE,2/3ofDVTinreviewof16,000patientsShouldbeprevented

NIHrecommendsmoreextensiveuseofprophylaxis3二、名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。4PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多效，通常所称PE即指PTE。5肺梗死

（pulmonaryinfarction,PI）肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发主坏死6引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)。PTE常为DVT的并发症。7肺栓塞是心肺循环常见疾病发病率高在西方国家PE的年发病率为0.05%,DVT的年发病率约为0.1%。尸解资料肺栓塞的总发生率为5%~14%。8我国部分医院统计显性临床PE为住院人数的8‰~10‰，阜外医院资料，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%。9未经治疗的病死率高未经治疗的病死率大约为30%，死亡率居肿瘤和心肌梗死之后为第三位；诊断明确并经充分治疗死亡率可降至2%~8%。10漏诊率高国外生前PE确诊率为10%~30%，国内部分医院生前PE确诊率为7%。11DVT和TE同属于VTE的范畴。12三、危险因素危险因素1856年德国病理学家提出的血栓形成的三个基本条件仍适用。静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态13肺栓塞的原发性（遗传变异）和继发性（获得性）两大危险因素可单独存在，也可同时存在。14四、病理与病理主理来源引起PTE的血栓下腔静脉径路其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从国静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50％－90％)来源于盆腔静脉丛的血栓似较前有增多趋势上腔静脉径路颈内和锁骨下静脉内插入和留置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前增多。或右心腔，右心腔来源的血栓所占比例较小。1516171819肺栓塞的血流动力学后果和呼吸的改变与栓子的大小和数量以及既往的心肺状况直接相关20肺栓塞引起的血流动力学改变血栓栓塞肺动脉，由于机械阻塞、神经体液因素、反射和低氧等，引起肺动脉痉挛、肺动脉压升高、右心室负荷增加、右心室扩张，室间隔向左移位。心输出量降低，低血压和休克。2122（A）肺血流动力学变化前毛细血管高压血管床减少支气管收缩动脉血管收缩侧支血管的形成支气管一肺动脉吻合形成肺内动静脉分流血流改变血流重分布血流再灌注（溶解等）23(B）体循环和心功能改变动脉低血压心动过速右心室超负荷和扩张中心静脉压增高左心室几何形状改变24(C）冠脉循环改变冠脉压力阶差减少主动脉低压右房高压单位心肌血流减少右心室内膜下相对性低灌注25肺栓塞的呼吸改变26（A）呼吸力学改变过度通气肺动脉高压顺应性下降肺不张气道阻力增加局限性低碳酸血症化学介质27（B）肺泡通气改变肺泡过度通气（低碳酸血症碱血症）或相对性低肺泡通气。28（C）呼吸机制的改变表面活性物质减少肺不张支气管收缩29（D）弥散能力的改变毛细血管容量减少膜通透性减低（？）30（E）通气灌注比例改变3132低氧血症的发生1、死腔增加；2、V/Q比例下降；3、支气管痉挛、肺泡表面活性物质减少、肺出血、肺水肿、肺不张、肺梗死等，出现肺内分流；4、心内、肺内分流；5、心博量下降，氧饱和度下降。33疑诊肺栓塞

1.危险因素

2.临床症状、体征

3.心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查

肺栓塞的临床可能性评价(100%)

（血浆D-二聚体100%）

＜500μg/L≥500μg/L

不治疗（36%）

US(64%)

无深静脉血栓有深静脉血栓

治疗11%

肺灌注显像（53%）（可用螺旋CT血管造影替代）

正常或近似正常非诊断性非排除性高度可能

不治疗（8%）治疗（10%）

低PE临床可能中度或高度PE临床可能

（临床评价）（临床评价）

不治疗（24%）

肺动脉血管造影（11%）（可用螺旋CT血管造影替代）阴性

阳性不治疗（8%）治疗（3%）34VTE的原发危险因素

抗凝凝血酶缺乏

先天性异常纤维蛋白原血症

血栓调节因子异常

高同形半胱氨酸血症

抗心脂抗体综合征

纤溶酶原激活物抑制因子过量

凝血酶原基因变异

VII因子缺乏

V因子Leiden突变

蛋白S缺乏

蛋白C缺乏35VTE的继发危险因素

创伤/骨折外科手术后脑卒中肾病综合征中心静脉插管慢性静脉功能不全

吸烟妊娠/产褥期

充血性心衰

急性心肌梗死

恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗

肥胖高龄

长期卧床/制动

口服避孕药

真红细胞增多症血小板异常

巨球蛋白血症

植入人工假体诊断路径36五、临床征象症状：（1）呼吸困难及气促（80%～90%）是最常见的症状，尤以活动后明显；（2）胸痛包括胸膜炎胸痛（40％～70％）或心绞痛样疼痛（4％～12％）；37（3）晕厥（11％～20％）可为PTE的唯一或首发症状；（4））烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％）（5）咯血（11％～33％）常为小量咯血，大咯血少见；（6）咳嗽（20％～37％h）；（7）心悸（10％～18％）。38

需注意临床上出现所谓“PI三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30％。39

2．体征：（1）呼吸急促（70％）呼吸频率＞20次／min,是最常见的体征；（2）心动过速（30％～40%）；（3）血压变化严重时可出现血压下降甚至休克；（4）紫绀（11％～16％）；40（5）发热（43%）多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7％）；（6）颈静脉充盈或搏动（12％）；（7）肺部可及哮鸣音（5％和（或）细湿罗音（18％～51％），偶可闻及血管杂音；（8）胸腔积液的相应体征（24%～30%）；（9）肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音。41深静脉血拴的症状与体征：42肺栓塞的临床表现和一般检查具有多样性，常是非特异性的，且变化颇大。43表.症状、体征及有关检查在可疑PE患者中发现的百分率普通临床征象

PE非PE症状

呼吸困难80％59％胸痛（胸膜性）52％43％胸痛（胸骨下）12％8％咳嗽20％25％咯血11％7％晕厥19％11%体征呼吸加快（>20次／min）

70％

68％心动过速（＞100次／min）26％

23％

DVT体征15％10％发热（＞38．5℃）7％17％发绀11％9％胸部X线片肺不张或渗出49%45%

胸膜渗出46%33%

以胸膜为基底的密度增高区23%10%

膈肌升高36%25%

肺血管床减少36%6%

肺门动脉截断36%1%血气分析低氧血症75%81%心电图右心室负荷过重50%12%44单独的症状、体征和一般诊断性检查对肺栓塞的诊断价值较差但可提供疑似肺栓塞的线索并可用于评价肺栓塞可能性及患者的一般状况。诊断路径457．超声心动图：诊断路径

超声心动图对于诊断临床怀疑的大的肺栓塞是有价值的，但尚不能作为肺栓塞的确定诊断标准。在除外其它心血管疾患方面亦有重要价值。右室壁扩大右室壁运动异常肺动脉扩张及肺动脉内血栓468．血浆D-二聚体（D-dimer）:D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚体对急性PTE诊断的敏感性达92％－100％，但其待异性较低，47诊断路径D-二聚体对急性肺栓塞有较大的排除性诊断价值通过酶联免疫吸附法检测D-二聚体低于500μg/L，可以除外急性肺栓塞。489．核素肺通气／灌注扫描是PTE重要的诊断方法。49诊断路径

扫描结果分为三类高度可能：约占怀疑肺栓塞患者的25%，评价后可能需要进行抗凝治疗；正常或接近正常：约占怀疑肺栓塞患者的25%，评价后而否定诊断，不进行抗凝治疗可能是安全的非诊断性非排出性结果：需进一步的诊断性检查50l0．螺旋CT和电子束CT造影：螺旋CT的敏感性为53%~89%；特异性78%¬100%。51对于中心或叶的肺栓塞是确诊的手段之一；对亚段肺栓塞的诊断价值有限，正常的螺旋CT结果并不能除外单发的亚段肺栓塞。有建议将螺旋CT作为一线确诊手段。525354555611．核避共振成像（MRI）MRI具有潜在的识别新旧血拴的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据诊断路径5712．肺动脉造影：有称为诊断肺栓塞的“金标准”。58肺动脉造影诊断PTE的敏感性约为98%，特异性为95％－98％。是的经典与参比方法，当无创性检查不能确诊是，应当应用。5960诊断路径仅有肺血管造影间接征象，不能诊断肺栓塞肺动脉造影发生致命性并发症可能为0.1%，严重并发症为1.5%。6113、深静脉血栓的辅助检查（1）超声技术：通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓。（2）MRI：对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90％－100％。（3）肢体阻抗容积图(IPG)：（4）放射性核素静脉造影：62右侧股浅动脉，股总、浅静脉栓塞6364（5）静脉造影：是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉阻塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和链异性均接近100％。诊断路径65

六、诊断方案66

1、根据临床情况疑诊PTE（1）危险因素（2）临床症状、体征（3）结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其它疾病。67（4）D-二聚体检测，以此作出可能的排除诊断。（5）超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行．肺血管下肢深静脉血栓682、对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断：(1)有条件的单位宜安排核素肺通气/灌注扫描检查如结果为非诊断性异常，接近要做进一步险查，包括选做肺动脉造影。69（2）螺旋CT/电子束CT或MRI有助于发现肺动脉内血拴的直接证据，已成为临床上经常应用的重要检查手段，有专家建议，将螺旋CT作为一线确诊手段。应用中需注意阅片医师的专业技能与经验对其结果判读有重要的影响；(3)肺动脉造影目前仍为肺栓塞诊断的“金标准”与参比方法。703、寻找PTE的成因和危险因素：71

实施PIE诊断方案中的几个相关问题：临床分型大面积PTE（massive,PTE）：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。非大面积PTE(non-massive,PTE)不符合以上大面积PTE标准的PTE。次大面积PTE(submassive,PTE)超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现72(2)在上述诊断原则的基础上，各医疗单位可根据其自身设备、技术与工作情况，对检查与诊断方案作适度调整。无论是PTE还是DVT，没有客观证据，不能确立诊断。73?对高度疑诊PTE，但因不具备检查条件或因病情暂不能进行相关确诊检查的病例，在能比较充分地排除其它的可能诊断，并且无显著出血风险的前提下，可考虑给予抗凝甚或溶栓治疗74七、治疗急性PTE的治疗75

1．一般处理：对高度疑诊或确诊PTE的患者监护监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。76

2．呼吸循环支持治疗：呼吸支持治疗对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可改用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机被通气。应注意避免行气管切开术监控的氧疗对低氧的PE患者有益77循环支持治疗多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心排指数及血压正常的PE患者间羟胺及肾上腺素可用于低血压的PE患者液体支持治疗的作用有争议，液体负荷限制于500ml以内78

3.溶栓治疗79溶栓治疗的适应症大面积PE并发休克和（或）低血压次大面积PE若无禁忌症可以进行溶栓治疗，但有争议。特别注意右心室的运动功能，若正常时不推荐进行溶栓溶栓治疗不适合没有右心室负荷过重的患者80溶栓治疗的大部分禁忌症对大面积PE患者是相对的；溶栓治疗要以具有客观诊断意义的检查为基础；溶栓治疗的时间窗为两周以内，但应个体化；溶栓治疗可能使出血的发生率增加，应充分评估其风险。81

溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血；近期自发性颅内出血。82相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100×109；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。83对于大面积PTE因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。84方案尿激酶urokinase,UK4400IU/kg静脉注射（负荷量，注射时间＞10分钟），随后2200IU.kg-1.h-1,12h链激酶streptokinase,SK250000静脉注射（负荷量，注射时间＞30分钟），随后100000IU.h-1,24h重组组织型纤维蛋白溶酶原recombinanttissue-typeplasminogenactivatorrt-PA50~100mg，持续静脉滴注2h85

使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求86

溶栓治疗结束后，应每2－4h测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。87

溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。884．抗凝治疗：普通肝素（以下简称肝素)低分子肝素和华法林（warfarin）。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。89

应用肝素／低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数，血红蛋白）；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。90l

肺栓塞患者静脉应用肝素应根据千克体重调整剂量，使APTT保持在1.5~2.5

91

方案

APTT控制倍数初始剂量及调整剂量APTT测定间隔时间（h

）治疗前测基础APTT

初始剂量：80IU/kg静脉注射，随后18IU.kg-1.h-1静脉滴注4APTT＜35s1.280IU/kg静脉注射，随后增加4IU.kg-1.h-1静脉滴注6APTT35s～45s1.2～1.540IU/kg静脉注射，随后增加2IU.kg-1.h-1静脉滴注6APTT46s～70s1.5～2.3不需调整剂量6APTT71s～90s2.3～3.0随后减少2IU.kg-1.h-1静脉滴注6APTT＞90s＞3.0停药1小时，随后减少3IU.kg-1.h-1静脉滴注692

低分子肝素可用于有症状的非大面积肺栓塞，引起出血和血小板减少症的发生率低，但肾功能不全时，应慎用。口服抗凝剂应于肝素／低分子肝素应用后的第1～3天加用口服，并与之合用至少4～5天，国际标准化比率(INR)达治疗水平（2.0～3.0）2天后停用肝素。93

国际标准化比率INR:凝血酶原时间比率(PTR)=所测患者PT（秒）／正常对照PT（秒）

INR＝PTRISI

ISI为国际敏感指数。临床上将INR控制在2～4较安全94l

抗凝时间初发肺栓塞如果可逆危险因子至少抗凝3个月；特发性VTE至少抗凝6个月。复发性VTE或危险因子持续存在至少抗凝12个月或以上，甚至终生抗凝。妊娠的前3月和最后6周禁用华法令95

肝素亦可用皮下注射方式给药。一股先予静脉注射负荷量2000~5000IU，然后按250IU/kg剂量每12h皮下注射。调节注射剂量使注射后6－8h的APTT达到治疗水平。96

有条件测定血浆肝素水平，使之维持在0.2－0.4Iuml（鱼精蛋白硫酸盐测定法）或O.3－O.6IU／ml（酰胺分解测定法），可能为一种更好的调整肝素治疗的方法。亦可预先测定在本实验中与血浆肝素的上述治疗水平相对应的APTT值，作为调整肝素剂量的依据。97

使用肝素的第3－5d必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第7－10d和14d复查。98

低分子肝素（LMWH）的推荐用法：alteparin钠：200anti－XaIU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过18000IU。enoxaparin钠：lmg/kg皮下注射，12hl次，或l.5mg/kg皮下注射每日1次，单次剂量不超过180mg。nadroparin钙：86anti-ⅹaIU/kg皮下注射，12h1次，连用10天；或171anti-ⅹaIU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过17100IU。tinzaparin钠：175anti-ⅹaIU/kg皮下注射，每日1次。99

不同