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医保报销申请书申请人信息姓名：出生日期：身份证号码：联系电话：家庭住址：就诊信息就诊日期：就诊医院：科室：诊断结果：费用明细项目金额挂号费诊疗费检查费化验费放射费手术费材料费药品费其他费用合计（人民币）其他说明就诊医生意见：附加申请材料：申请人声明本人已阅读并了解《城乡居民基本医疗保险申报、结算规定》及其有关政策，保证所提供的资料真实、准确、完整，如有不实，愿意承担由此产生的一切法律后果。申请人签字：_______________________日期：____________________________医院审核审核结果：申报号码：申请人就诊信息核实情况：申请人费用明细核实情况：其他事项：审核人签字：_______________________日期：____________________________城乡居民基本医疗保险管理机构审核审核结果：受理号码：申请人就诊信息核实情况：申请人费用明细核实情况：其他事项：审核人签字：_______________________日期：____________________________医保支付支付结果：支付方式：支付时间：支付金额：支付人签字：_______________________日期：____________________________以上是医保报销申请书的模板，申请人在填写申请书时应该按照实际情况填写，确保所提供的资料真实、准确、完整。申请人在填写完申请书后，应该将申请书和附加材料一起提交给就诊医院，由就诊医

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