早评早治-更新版

2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南1国际指南中国国情临床证据中国指南中国需要自己的指南患者特征医疗水平中国临床研究医疗保险政策中国缺血性卒中指南修订历程历时一年广泛征求意见深入讨论几易其稿缺血性卒中／TIA二级预防的三大基石缺血性卒中二级预防的五大支柱非心源性缺血性卒中

抗血小板药物治疗的循证历程

缺血性卒中/短暂脑缺血发作

二级预防指南7缺血性卒中的病因和发病机制8病因诊断是二级预防能够被正确理解和实施的前提动脉源性卒中的二级预防危险分层病因和发病机制分型抗血小板他汀降压极高危动脉－动脉栓塞动脉源性栓塞低灌注／栓子清除障碍阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀个性化降压达标谨慎降压首选CCB高危动脉粥样硬化性闭塞，伴有下列危险因素中的1个脑动脉粥样硬化性狭窄糖尿病持续吸烟代谢综合征冠心病氯吡格雷当LDL≥2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB，合并糖尿病和代谢综合征时考虑ARB中危其他脑梗死阿司匹林／氯吡格雷当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标ACEI/ARB/利尿剂／CCB9TreatmentofatherothrombosisNeedforacuteantiplatelettreatmentNeedforchronicantithrombotic,anti-inflammatoryandvesselwalltreatmentEisertetal.InMichelsonAD,2nded.Chap63.PlateletsAmsterdam:Elsevier2007:1165–1179.Pleiotropiceffectsofdipyridamoleaddtoinhibitionofplatelets环氧化酶

抑制剂-乙酰水杨酸(阿司匹林)磷酸二酯酶抑制剂-潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂-abciximab,eptifibatide,tirofiban(经静脉)血小板钙通道抑制剂-Suloctidil血栓素合成酶抑制剂-ozagrel(经静脉)ADP-受体拮抗剂-噻氯吡啶(抵克力得)、氯吡格雷(波立维)、抗血小板药物的发展胶原凝血酶

TXA2ADP纤维蛋白原受体TXA2ADP双密达莫磷酸二酯酶ADPGPIIb/IIIa活化COX氯吡格雷阿司匹林ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.Plavix®(clopidogrelbisulfate)PrescribingInformation.SchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.口服抗血小板药物的作用机制

AntithromboticTrialists’Collaboration1目的:

在闭塞性血管事件的高危病人确定抗血小板治疗的效果复习的数据:287项研究涉及:135,000病人比较抗血小板治疗和对照77,000病人比较不同的抗血小板方案主要预后指标:‘严重血管事件’:非致命性心肌梗死,非致命性脑卒中或者血管性死亡1.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.结论(I)所有危险病人都应该考虑常规抗血小板治疗在广泛的高危病人抗血小板治疗降低严重血管事件抗血小板治疗应当长期维持1,2BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.BertrandMEetal.EurHeartJ2000;21:1406–32.结论(II)长期使用低剂量阿司匹林(75–150mg/天)与较高剂量的阿司匹林一样有效1

按照危险性下降的标准，ADP受体拮抗剂是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂1,2,3

在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物可能带来额外的效果1AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81–106.TheCURETrialInvestigators.NEnglJMed2001;345:494–502.单药还是联合用药？阿司匹林与潘生丁联合用药1996年

欧洲卒中预防研究2（ESPS2)：6602例TIA或卒中患者结果：阿司匹林25mgbid，卒中减少18%，出血8.2%潘生丁200mgbid，卒中减少16%，出血4.7%阿司匹林25mg+200mgbid，卒中减少37%，出血8.7%安慰剂，出血4.5%欧洲／澳大利亚可逆性缺血性卒中预防试验（ESPRIT）

Lancet2006;367:1665-73

2,739名有近期（<6个月）TIA(33%)或动脉源性缺血性卒中(67%)的患者<1周： 11%1周1个月： 22%1到6个月： 67%1376名阿司匹林30-325mg/天1363名阿司匹林30-325mg/天加双嘧达莫200mgbid随访：平均3.5年(SD2.0)主要结局：卒中、MI、血管性死亡或重度出血13%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林P<0.05主要疗效终点：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血主要疗效终点事件发生率%）2010ESPRIT主要结果：卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林2739例近期IS/TIA患者，阿司匹林vs阿司匹林＋潘生丁，随访３.5年Lancet2006;367:1665–73冠心病患者不推荐使用潘生丁口服常规剂量潘生丁能增加稳定性心绞痛患者运动诱导的心肌梗死发生率，因此不能作为抗血小板药物使用

2002AHA/ACC指南稳定性冠心病患者不推荐使用潘生丁

2006ESC指南阿司匹林＋潘生丁优于氯吡格雷？ESPS2和ESPRIT证明：

阿司匹林＋潘生丁优于单用阿司匹林

？亚洲8个国家，1个地区澳大利亚非洲和中东3个国家南美2个国家北美3个国家欧洲17个国家一项全球性研究，20,332名患者来自35个国家的695个研究中心注:幻灯片根据口头演讲的数据准确制作。没有与发表的数据核对。RSacco.在

ESCo2008上发表.32%的亚洲人群18%的中国人群 -Clopidogrel+ASA+Placebo

ER-DP+ASA

+Placebo

PlaceboqdClopidogrel+ASA+Telmisartan

ER-DP+ASA+Telmisartan

Telmisartan(80mg)qdClopidogrel+ASA(75mg/75mg)qdER-DP+ASA(200mg/25mg)bid2x2factorialdesigninvolving15,500strokepatientsNEnglJMed,2008359:1238-1251全球最大的卒中二级预防试验缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂与氯吡格雷两组预防卒中复发疗效相当氯吡格雷NEnglJMed,2008359:1238-1251主要终点:卒中复发率

二级终点分析

卒中、心梗、血管性死亡ASA+ER-DP氯吡格雷HR*95%CIP值1313（12.9%）1320（13.0%）0.990.91,1.060.7190*cox模型的协变量是年龄、基线ACE抑制剂用药、mRS和基线糖尿病状态氯吡格雷75mg/d首次发生血管事件的概率(%)随机分组后的年数氯吡格雷高危患者数ASA+EP-DP0.180.170.110.100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.0000.511.522.53.53410181 9663 9363 9064 6888 4367 2296 1045 146 10151 9642 9308 9036 6842 4357 2278 1009 144 HR=0.99(95%CI:0.91-1.06);p=0.71970.120.130.140.150.16ASA+EP-DPNEnglJMed2008;359.缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂显示大出血事件有增加的趋势*预先定义的终点0.060.050.040.030.020.010.0000.51.01.52.03.03.02.53.5高危患者数ASA+EP-DP氯吡格雷 9915 9718 9480 7247 4619 2440 111510151 9894 9669 9484 7228 4665 2460 1103随机分组后的年数ASA+ER-DP氯吡格雷HR95%CIp-值419（4.1%）365（3.6%）1.151.00,1.320.057氯吡格雷75mg/dASA+ER-DP事件率%缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组明显增加颅内出血，而氯吡格雷组所致颅内出血并发症更少*这里报告的250次ICH事件包括一级终点的128次ICH事件ASA+ER-DP氯吡格雷HR95%CIp-值147（1.4%）103（1.0%）1.421.11,1.830.006ASA+ER-DP氯吡格雷HR95%CIp-值916（9.0%）898（8.8%）1.010.92,1.110.783卒中首次复发所有颅内出血*事件率%氯吡格雷75mg/d0.1300.00000.511.522.53.53ASA+EP-DP0.1110.0930.0740.0560.0370.019随机分组后的年数ASA+EP-DP氯吡格雷75mg/dNEnglJMed2008;359.缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组最大的不良事件就是不能忍受的头痛，使患者依从性差有组织报告的不良事件ASA+ER-DP氯吡格雷随机分组的患者数1018110151因头痛暂时或永久性终止治疗的患者751（7.4%）135（1.3%）开始治疗后1-7天374（3.7%）26（0.3%）开始治疗后8-30天199（2.0%）55（0.5%）开始治疗后>30天178（1.7%）54（0.5%）因头痛永久性终止治疗的患者593（5.9%）87（0.9%）第7天眩晕或头重脚轻1365（13.6%）908（9.1%）晕厥7天149（1.5%）76（0.8%）研究的头6个月偏头痛562（5.9%）314（3.3%）NEnglJMed2008;359.ProFESS：因不良反应而永久推出研究的患者比例ASA+ER-DP氯吡格雷治疗人数10,055(100.0%)10,040(100.0%)因不良反应而推出试验1,650(16.4%)1,069(10.6%)头痛593(5.9%)87(0.9%)呕吐158(1.6%)37(0.4%)恶心155(1.5%)58(0.6%)头晕134(1.3%)52(0.5%)房颤122(1.2%)143(1.4%)腹泻102(1.0%)42(0.4%)低血压54(0.5%)35(0.3%)初始2月因不良事件而永久退出试验

49.6%32.5%SaccoRLetal.NEnglJMed2008;359:publishedonline

27August2008.头痛是ER-DP+ASA最常见的不良反应PRoFESS亚组分析－75mg氯吡格雷系中国人及亚裔人种的适宜给药剂量氯吡格雷与阿司匹林联合用药？

氯吡格雷75mg用于不稳定性心绞痛患者预防事件的复发神经科(?)

长期安全性和有效性资料:在阿司匹林基础上加用氯吡格雷75mg阿司匹林与氯吡格雷联合用药2001年

波立维预防不稳定性心绞痛的缺血事件再发试验（CURE）28个国家、508个研究中心、12564例不稳定性心

绞痛或无Q的心肌梗塞病人阿司匹林75-325mg/d氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-325mg/d症状出现后24小时内使用，持续3-12月，平均9个月阿司匹林与氯吡格雷联合用药CURE结果：脑卒中发生率：阿司匹林1.4%，阿司匹林+波立维1.2%（p=0.00005)大出血：阿司匹林2.7%，阿司匹林+波立维3.6%（p=0.003)小出血：阿司匹林8.6%，阿司匹林+波立维15.3%（p<0.001)致命性出血（包括颅内出血）并不增加研究目标和设计R=随机分组1个月访视开始使用研究药物MATCH的试验设计是为了明确：在接受氯吡格雷75mg治疗的高危脑血管疾病患者，比较ASA与安慰剂的疗效和安全性18个月的双盲治疗和随访氯吡格雷o.d.*（n~3,800）ASA＋氯吡格雷o.d.*6个月访视12个月访视18个月访视随访结束3个月访视近期发生IS或TIA的高危患者R（n~3,800）3个月内第0天*所有患者接受氯吡格雷75mg和其他的标准治疗DienerH,Lancet2004;364:331-337在氯吡格雷基础上长期加用ASA，预防血管事件的疗效并未优于单用氯吡格雷RRR:6.4%(p=0.244)氯吡格雷75mg/d+ASA75mg/d氯吡格雷75mg/dIS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院累积事件发生率0.000.040.080.120.160.20随访月数

0

3

6

9121518主要终点(ITT)DienerH,Lancet2004;364:331-337<0.0011.36(0.86,1.86)73(1.9)22(0.6)大出血(%)<0.0011.26(0.64,1.88)96(2.6)49(1.3)危及生命的事件(%)p值%绝对差异（95%CI）ASA*(n=3,759)安慰剂*(n=3,781)出血事件的类型*(%)42(1.1)11(0.3)40(1.1)25(0.7)胃肠道颅内51(1.4)21(0.6)加用ASA显著增加危及生命的事件及大出血*“危及生命”的定义：

任何致命的出血事件，或血红蛋白降低

5g/dl，或严重低血压需要给予inotropes(出血性休克)，或有症状的颅内出血，或需要输血4单位RBC或相当容量的全血“大出血”的定义：严重致残(伴持续性后遗症)，或眼内出血导致视力严重丧失，或需要输血3单位RBC或相当容量的全血lancet2004*所有病人均接受氯吡格雷及其它标准治疗胃肠道联合治疗3个月内的出血风险未增加DienerH,Lancet2004;364:331-337安慰剂和氯吡格雷

阿司匹林和氯吡格雷随机分组后的时间（月）累计事件发生率（%）高危患者图4Kaplan-Meier曲线示原发性颅内出血的累计发生率阿司匹林和氯吡格雷安慰剂和氯吡格雷对缺血性卒中高危患者的长期二级预防，应单用氯吡格雷保证最优获益风险比2.1%1.0%阿司匹林的基础上加氯吡格雷

（CURE）获益减少死亡/

心梗/卒中风险

出血增多(严重+威胁生命的出血)2.6%0.7%氯吡格雷的基础上加

阿司匹林

（MATCH）联合治疗风险/获益比RRR:17.1%(95%CI:4.4%～28.1%)P=0.01PrimaryOutcomeEventRate(%)0246810MonthsSinceRandomization0612182430氯吡格雷75mg+ASA安慰剂+ASAN=9,478*Posthocanalysis.BhattDL,FlatherMD,HackeW,etal.JAmCollCardiol.2007;49:1982-1988.8.8%7.3%对于高危人群，双重抗血小板治疗有显著获益*

“CAPRIE样队列”心血管死亡/心梗/卒中既往心梗既往缺血性卒中既往PAD整个队列入组时曾患MI、卒中或PAD的患者出现一级终点的危险比入组时曾患MI、缺血性卒中（IS）或症状性外周动脉病（PAD）的患者随机分组接受安慰剂加阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林，出现复合终点心血管死亡、心梗或卒中的危险比（HR）和95%CI。既往有心梗或缺血性卒中在短期内联合用药是显著有效的

0.512安慰剂

氯吡格雷 HR（95%&CI) P值8.3% 6.6% 0.774(0.613,0.978) 0.03110.7% 8.4% 0.780(0.624,0.976) 0.0298.7% 7.6% 0.869(0.671,1.125) 0.2858.8% 7.3% 0.829(0.719,0.956) 0.010N=3846N=2838N=3245CHARISMA研究“CAPRIE样队列”分析Bhattetal.JACCvol49,No19,2007N=9,478哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？对于既往有缺血性事件的患者，波力维®比ASA多降低14.9%的相对风险1.AntithromboticTrialists’Coliaboration,BMJ,2002:324:71-862.CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996,348:1329-13393.RinglebPA,etal.Stroke,2004;35:528-532.ATC:阿司匹林vs安慰剂4●阿司匹林剂量(75mg-1500mg)●65项临床试验的mata分析●59.395例心脑血管事件高危患者●P<0.05CAPRIE波力维®vs阿司匹林5●前瞻性，随机，双盲研究●19.185例新发心梗，卒中，外周动脉疾病患者●波力维®75mg/dvs.阿司匹林325mg/d●随访1-3年●氯吡格雷的安全性与阿司匹林相当(已除外对阿司匹林耐受性差的患者)●p=0.043●4496例有缺血性病史(卒中史或心梗史)的患者，p=0.045;●联合终点事件：心梗/卒中/血管性死亡01020304023%RRRASA

vs安慰剂1累计事件发水率(%)(心梗缺血性脑卒中或血管性死亡)23%RRRASA

vs安慰剂18.7%RRR波力维vsASA214.9%

RRR有缺血性病史的高危患者3氯吡格雷75mg/d

阿司匹林325mg/d*p=0.039**p=0.037 ***inadditiontothequalifyingcondition*CAPRIE3年事件率%既往有急性缺血性卒中或心梗史***既往有动脉粥样硬化性事件史***与阿司匹林相比，波立维®干预3年使每1000例

既往缺血性卒中/心梗患者的血管事件减少39例3927**36.6%32.7%33.2%30.5%Endpoint:IS,MI,hospitalizationforischemiceventsHackeetal.EurHeartJ1999;20(Abstractsuppl):666.应该何时启动二级预防？二级预防应该从急性期就开始实施--2010中国缺血性卒中TIA指南卒中二级预防的启动时机？

急性期治疗一周 二周 三周 四周二级预防Subtitle急诊室是二级预防的第一战线

卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率二级预防越早，病人的依从性越好二级预防越早，病人的二级预防效果越好0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatientsTIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高Neurology2005;64:817-20.4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗TIA后24小时内，20人里就有1人会继发卒中Timepoint,hStrokerisk(%)95%CI61.20.2–2.2122.10.8–3.2245.13.1–7.1Neurology2009;72:1941–1947EXPRESS(2002-07)RothwellPM,GilesMF,ChandrathevaA,etal.Lancet.Oct202007;370(9596):1432-1442.P<0.0001RRR*80%尽早治疗，90天卒中总复发风险

较延迟治疗显著下降80%前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案1个月随访时，急诊治疗组中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗等；延迟治疗组比例仅为10%延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险Phase1（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方Phase2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均≤1天）和干预（平均1天）(32/310)(6/281)EXPRESS:尽早治疗，显著减少住院天数、住院花费和6个月的致残率LancetNeurol2009;8:235-43氯吡格雷+ASA联用早期短期联用？氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVS氯吡格雷氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVSASA疗程28个月疗程18个月疗程30天疗程7天FASTER/EXPRESS氯吡格雷+ASAVSASA疗程21天FASTER2CARESS和CLAIR研究，

为卒中急性期短期应用抗血小板联合治疗再添新证据！氯吡格雷和阿司匹林减少

症状性颈动脉狭窄的栓子随机、双盲、安慰剂对照、平行组(n~100) D1D2D7±1氯吡格雷N~50R所有病人从第1天到第7±1天都服用ASA75mgo.d.安慰剂N~50D-1MES检测MES检测ASA+CLO300mgASA+CLO

75mgo.d.ASA+安慰剂

ASA+安慰剂o.d.

筛查MES测定Gatekeeper5138374425200102030405060基线第1天第7天氯吡格雷显著减少近期有症状的

颈动脉狭窄患者MES的发生率主要终点事件:在第2天和第7天MES+的病人数RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011MES+（阳性）的病人数ASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD1.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.与单用ASA比较，氯吡格雷联合ASA治疗显著降低每小时MES的频率72.743.8020406080100第2天RRR39.8%P=0.005MES百分比(%)MES-阳性患者74.156.0RRR24.4%P=0.0655.91.80246810RRR61.4%P=0.001MES发生频率(MES/小时)MES发生频率9.53.3RRR61.6%P<0.0011.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.第7天第2天第7天*所有患者接受ASA每日75mgASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD

治疗组

联合治疗

单药治疗(氯吡格雷+ASA)(ASA)特征 (n=51) (n=56)任何出血 2(3.9) 1(1.8)

致命性出血 0 0

大出血包括颅内出血 0 0

小出血 2(3.9) 1(1.8)任何再发血管事件 TIA/缺血性卒中 5(9.8) 12(21.4)

狭窄同侧的TIA/缺血性卒中 4(7.8) 11(19.6)

缺血性卒中 0 4(7.1)

心肌梗死 1(2.0) 0

值用n(%)来表示.所有比较的P>0.05.CARESSCARESS：ASA单药治疗组有4例卒中复发

氯吡格雷联合ASA组未发现大出血/致命性出血早期短期内联合抗血小板治疗

针对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者新近３个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性入选标准随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗７天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗给药方案结论氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林可以有效减少微栓子信号，减少7天内再发风险抗血小板治疗应该使用多长时间?动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达28.4%，是一年事件率的两倍！*所有的事件率经年龄和性别校正EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31,2009presentedatESC2009不同血管床病变中，脑血管病变患者的缺血事件发生率最高！缺血事件：MI/卒中/血管性死亡MI,心肌梗死;CAD,冠状动脉疾病;CVD,脑血管病;PAD,外周动脉病*所有的事件率经年龄和性别校正EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31,2009presentedatESC2009脑血管病变患者的卒中再发率最高MI,心肌梗死;CAD,冠状动脉疾病;CVD,脑血管病;PAD,外周动脉病*所有的事件率经年龄和性别校正随访3年事件率—不同基线病变情况EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31,2009presentedatESC2009所有的预防药物

对所有人效果都一样吗？卒中风险分层指导抗血小板药物使用

——

Essen评分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型ESSEN评分：预测卒中复发或严重血管事件的风险REACH登记研究68,236名患者“结果显示：ESRS可以预测处于稳定期的卒中门诊和住院患者发生卒中和复合CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的风险”CV=心血管;ESRS=Essen卒中风险评分;Stroke.2009;40:350-35464研究人群REACH登记研究68,236名患者18,992TIA/

缺血性卒中16,448名合格患者排除2,544位房颤患者15,605名患者入组研究排除843位未进行1年随访的患者TIA=短暂性脑缺血发作Stroke.2009;40:350-354ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESSEN评分越高，

卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年

无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险★★卒中

复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%SCALA：近60%的患者处于高复发风险WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568Essen卒中风险评分0123456789

高危

58.3%低危

41.7%患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.70102030SCALA研究（前瞻性观察队列），85家卒中单元，德国，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干预，平均随访17.5个月DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高危患者，

预防卒中再发，波立维优于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESSEN分析基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分>6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入

卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病

易损斑块或动脉-动脉栓塞★★1210864200123456ESSEN波立维

75mg

阿司匹林325mg波立维优于阿司匹林卒中事件率/年(%)ESSEN评分的应用极高危高危，卒中风险≥4％中危，卒中风险<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d2007年8月-2008年7月全国132个医院前瞻性连续登记研究随访时间点：发病后十二个月终点事件卒中事件复发：致死性+非致死性联合血管事件：卒中复发+其他血管中国急性脑血管病事件登记(RACE)数据库

ESSEN效度分析RACEinterimdata,WangYongjunetalpresentedatTISC2009按Essen卒中风险分层量表中

危险因素分布%(N=13082)RACEinterimdata,WangYongjunetalpresentedatTISC2009高危：46.05%，卒中事件与联合血管事件的复发增加！高危（46.05%）ESSEN量表得分分布不同ESSEN分层对卒中事件/联合血管事件（%）的预测价值RACEinterimdata,WangYongjunetalpresentedatTISC2009指南的推荐ASA/AHAACCPESONICEDSG/DGNASAacceptableoption

50–325mgClassI,LevelA*50–325mgGrade1A50–325mgClassI,LevelA50–150mgGradeArecurrentrisk<4%GradeBER-DP+ASAacceptableoption

ClassI,LevelA*recommendedoverASAalone

ClassI,LevelB200mg/25mgGrade1AbetterthanASAGrade2A200mg(twicedaily)+30-300mg/dayClassI,LevelAfor2years

2x200mg+2x25mg

GradeArecurrentrisk>4%:ER-DP+ASAbetterthanASAalone

GradeAER-DPreducesstrokerecurrencewithsimilarefficacytoASAlong-termtherapywithlow-doseASAforER-DPintoleranceClopidogrelacceptableoption

ClassI,LevelA*maybeconsideredoveraspirinaloneonthebasisofdirect-comparisontrials

ClassIib,LevelB75mgGrade1AbetterthanASAGrade2BisslightlymoreeffectivethanASAinpreventionofvasculareventsClassI,LevelAforintoleranceoflow-doseASAorPAOD75mg

GradeArecurrentrisk>4%andsymptomaticPAOD:GradeCforcontraindicationsorintoleranceofASA

GradeA*oldrecommendation:ClassIIa,LevelAER-DP=extended-releasedipyridamole;ASA=aspirin;CP=clopidogrelNICE.TA90.2005.Dieneretal.AktNeurol2007;34:8-12.Adamsetal.Stroke2008;39:1647-1652].Albersetal.Chest2004;126(3Suppl):483S-512S.ESOGuidelines2008.PublicationpendinginCerebrovascDis.GuidelinesIschaemicStroke2008ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗病人都应接受抗栓治疗(I类,A级)未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(I类,A级).如若有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。(I类,A级)GuidelinesIschaemicStroke2008ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少持续9个月。

(I类,A级)

对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其的病理生理学过程及危险因素进行再评估。(IV类,GCP)2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性脑卒中/TIA的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经病学杂志2010；43（2）：153－160ATCFASTEREXPRESSESPS-2ESPIRIT回顾缺血性卒中抗血小板治疗的循证历程Takehomemessage病因诊断是二级预防实施的前提针对卒中高危（ESSEN3分）患者，预防缺血性事件复发，波立维优于阿司匹林，具有良好的安全性，长期治疗获益显著；急诊室是二级预防的第一战线，尽早启动卒中二级预防，降低进展和复发率；卒中后早期短期联合氯吡格雷＋阿司匹林抗血小板治疗，可能对降低卒中复发率更为有效，仍需要更充分的的研究证据以进一步证实临床获益ThanksforyourtimeThanks！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用151预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用152需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手