诊疗技术与病历书写-常用诊疗技术（诊断学课件）

常用诊疗技术常用诊疗技术一、教学目的及要求二、教学重点及难点三、教学内容（一）胸膜腔穿刺术

（二）腹膜腔穿刺术

（三）骨髓穿刺术

（四）腰椎穿刺术一、教学目的及要求知识目标：掌握胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的操作方法和

注意事项；熟悉胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的

适应征和禁忌征。能力目标：明确胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的适应征和禁

忌征，能正确进行胸腔、腹腔、骨髓、腰椎穿刺操作。素质目标：严谨的科学态度、人文关怀，求真务实的工作作风。二、教学重点及难点重点：胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的适应征、禁忌征、操作方法和注意事项。难点：胸穿、腹穿、骨穿、腰穿的适应征、禁忌征、操作方法和注意事项。三、教学内容（一）胸膜腔穿刺术（二）腹膜腔穿刺术（三）骨髓穿刺术（四）腰椎穿刺术（一）胸膜腔穿刺术1、目的（1）检查胸腔积液的性质；（2）抽液减轻压迫症状；（3）穿刺给药。胸腔积液X图示右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影12、方法（1）体位①患者多取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，头枕臂上以使肋间隙增宽。②不能坐起者，可采取半卧位，患者前臂置于枕部。（2）穿刺部位①胸部叩诊实音最明显的部位进行，一般取肩胛线或腋后线第7-8肋间；②也可选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间。③包裹性积液依据X线透视或B超定位来确定穿刺点。（3）操作过程①常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺消毒洞巾。②2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸腹腔壁层进行局部浸润麻醉。

（3）操作过程③术者以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，右手将三通活栓关闭，在麻醉处再将穿刺针缓缓刺入，当针锋阻力感突然消失时提示到胸膜腔。助手协助用止血钳固定穿刺针后，转动活栓使与胸膜腔相通后抽液或抽气。④抽液/抽气完毕，拔出穿刺针，消毒针孔并无菌敷料覆盖，稍压片刻后胶布固定。13、注意事项①操作前向病人说明穿刺目的，消除顾虑。对于精神紧张者，术前半小时给予地西泮或可待因以镇静止痛。②操作中密切观察病人反应，如有头晕、面苍、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象时，紧急处理措施：立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml。13、注意事项③一次抽液不可过多、过快。诊断性抽液：50-100ml；减压抽液：≤600ml（首次），≤1000ml/次（以后）；脓胸者：每次尽量抽净；检查瘤细胞：至少100ml，立即送检，防治瘤细胞自溶。④严格无菌操作，防止空气进入胸腔。⑤病情危重、有出血倾向或严重肺气肿者，更应慎重。（二）腹膜腔穿刺术1、目的（1）检查积液的性质与病原；（2）减轻大量腹水引起的呼吸困难或腹胀痛；（3）某些疾病（如结核性腹膜炎）时，可进行腹腔内给药。2、方法（1）穿刺前须排空尿液；（2）体位：坐位（坐在靠背椅上）、半卧位、平卧位或侧卧位；（3）穿刺点

①左下腹部脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点，此处可避开腹壁动脉；②侧位穿刺点在脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处，常用于诊断性穿刺；③坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、稍偏左或偏右1-1.5cm处，避开腹白线；④积液量少或有包裹分隔时，须经B超定位。1（4）操作步骤①常规消毒局部皮肤、戴无菌手套、铺巾、局部麻醉；②术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，至突破感后，连接注射器抽取腹水5-10ml，送化验；③抽液后拔出针，覆盖消毒纱布，稍用力压迫片刻，胶布固定。13、注意事项①放液前后均测量腹围、P、BP，检查腹部体征等，观察病情变化；②术中密切观察病人R、P、面色。③术后平卧，使穿刺孔位于上方。④少量腹水行诊断性穿刺前，病人侧卧于拟穿刺侧，5min；急腹症时，在压痛及肌紧张最明显处进行穿刺。⑤放液不可过多、过快：≤3000ml/次。⑥禁忌证：有肝性脑病先兆、包虫病、结腹腹腔内广泛粘连、巨大卵巢囊肿者。⑦放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。（三）骨髓穿刺术1、目的：协助诊断、观察疗效及判断预后。主要检查内容有：（1）细胞形态学检查；（2）病原微生物学检查；（3）细胞遗传学分析；（4）造血干细胞培养。12、方法（1）穿刺部位①髂前上棘穿刺点（仰卧位）：髂前上棘后1-2cm；②髂后上棘穿刺点（侧卧位）：骶椎两侧，臀部上方突出部位；③胸骨穿刺点（仰卧位）：胸骨柄或胸骨体相当于1、2肋间隙处；④腰椎穿刺点（坐或侧卧位）：腰椎棘突突出处。1（2）操作步骤①消毒、戴手套、铺巾、局部麻醉。②左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，应与骨面成30°-40°角），左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，且穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓腔。③拔除针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，抽吸0.1-0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成图片标本送检。④抽液毕，将针芯重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压1-2min，胶布固定。13、注意事项（1）术前做出、凝血时间检查，出血倾向者慎重，血友病病人禁做；（2）注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血；（3）髂骨穿刺深度约1.5cm，胸骨约1.0cm；（4）抽液量:细胞形态学检查≤0.2ml，细菌培养1-2ml；（5）骨髓液取出后立即涂片，否则会很快凝固，是涂片凝固。（四）腰椎穿刺术1、目的（1）检查脑脊液性质，利于诊断脑炎、脑膜炎、脑血管病、脑瘤等；（2）测定颅内压力，了解蛛网膜下腔是否阻塞；（3）鞘内注射给药。12、方法（1）体位侧卧于硬板床，背部与床板垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝使其紧贴腹部，使躯干呈弓形。（2）穿刺点髂后上棘连线与后正中线交汇处（约为第3-4腰椎棘突间隙）最适宜（或上或下一椎间隙）。体位1（3）操作步骤①常规消毒局部皮肤、戴无菌手套、铺巾、局部麻醉。②持针沿腰椎间隙垂直进针，进针深度（成人约4-6cm，儿童约2-4cm）。过黄韧带和硬脊膜时有突破感，拔出针芯有脑脊液流出。若无脑脊液流出，轻轻捻动穿刺针柄或稍改变方向及深度即可。

1③先测压力，正常侧卧位脑脊液的压力为70-180mmH2o，如压力过高，针芯则不能完全拔出，要确保脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。若脑压不高，可拔出针芯放出脑脊液，每支试管1.5-2.0ml，总量不超过5.0ml。如怀疑椎管梗阻，可在助手协作下做脑脊液动力学检查。

④测压及放出脑脊液后要迅速插入针芯，拔出穿刺针。穿刺点消毒后覆盖无菌纱布，用胶布加压固定。去枕平卧4-6h。13、注意事项（1）禁忌证①颅内明显高压；②休克，衰竭或濒危状态的患者；