《急性胰腺炎诊治指南(2014)》的解读

《急性胰腺炎诊治指南（2014）》的解读孙念，15级广东医肝胆外科研究生概述急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶异常激活，导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床上以急性上腹痛及血清淀粉酶或脂肪酶升高为特点。AP严重程度分级参照国际最新进展，急性胰腺炎依据严重程度分为轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）、中重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）和重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）。MSAP临床转归较好、病死率较低，不同于病死率较高的SAP，也不同于临床经过平稳的MAP。MSAP发病初期如治疗不及时或不得当可转变为SAP。MSAP与SAP的主要区别在于器官功能衰竭持续的时间不同，MSAP为短暂性（≤48h），SAP为持续性（>48h）。AP病程分期按照国内的临床经验，病程分为3期，但不是所有病人都有3期病程。早期（急性期）：全身炎症反应综合征（SIRS）可引发全身毛细血管渗漏综合征（SCLS），继而可发生多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF），构成了第一个死亡高峰，是治疗上的难点。中期（演进期）：早期（急性期）阶段过后，病人出现一段时间的平稳期。此期治疗则以进一步稳定内环境、综合防治感染、营养支持为重点，对于胰腺和胰周坏死的演变和转归非常重要。后期（感染期）：发病4周以后则为后期（感染期），由于肠道菌群易位等原因，坏死病灶有发生感染的风险。坏死合并感染可导致病情迅速恶化，继发脓毒血症（sepsis）、MODS或MOF、腹腔出血、消化道瘘等相关并发症可危及生命，由此构成了第二个死亡高峰，原则上应不失时机的进行外科干预。病因

急性胰腺炎的病因较多，在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因，并努力祛除病因，以防复发。

(一)常见病因

胆石症、酒精、高脂血症、损失性。

(二)其他病因

壶腹乳头括约肌功能不良、药物（磺胺类，呋塞米，对乙酰氨基酚等）、ERCP术后（医源性）、十二指肠乳头憩室炎、高钙血症、壶腹周围癌、胰腺癌、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)等。

1、腹痛是急性胰腺炎的主要症状，多为急性发作，非常剧烈，呈持续性。位于上腹正中部，偏左，常向左肩、左腰背部放射。2、腹胀与腹痛同时存在。是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果，早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。病人常有排便、排气停止，肠鸣音减弱或停止表现。3、可伴有恶心、呕吐。呕吐后腹痛不缓解。4、发热：一般只有中度发热。但胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻时或坏死胰腺组织继发感染时会出现高热寒战。5、腹膜炎体征：急性出血坏死性胰腺炎腹部压痛明显，并有反跳痛和肌紧张，范围较广，移动性浊音为阳性。6、少数病人有黄疸出现。7、左侧胸腔往往有反应性渗出液。8、部分病人腰部皮肤呈片状青紫色改变，称为Grey-Turner征。脐周皮肤呈片状青紫色改变称为Cullen征。临床表现及体征全身并发症心动过速和低血压，甚至休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病早期，也可发生于疾病恢复期。

局部并发症一、急性胰周液体积聚（Acuteperipancreaticfluidcollection，APFC)发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿。二、急性坏死物积聚（acutenecroticcollection，ANC)指胰腺实质的弥漫或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。三、胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst，PPC）即4周后持续存在的APFC有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。本次修订将4周以内的局部渗液依照有无坏死分为急性胰周液体积聚（APFC）和急性坏死物积聚（ANC）。4周后持续存在的APFC一旦形成囊壁包裹则称为胰腺假性囊肿，ANC被囊壁包裹则称为包裹性坏死（WON）。本次修订删除了“胰腺脓肿”和“胰腺内假性囊肿”的概念。辅助检查

1．血清酶学检查

：血清淀粉酶在发病2h后开始升高，24h达到高峰，可持续4-5天。尿淀粉酶再发病24h后开始上升，下降缓慢，可持续1-2周。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。

2．血清标志物

：推荐使用C反应蛋白(CRP)，发病后48小时CRP>150mg/ML提示胰腺组织坏死可能。白细胞增高，高血糖，低钙血症，肝功能异常，血气分析等异常。动脉血