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文档简介
安全教育警示培训天津市第五中心医院护理部2015年4月目的尝试一种新的不良事件分析方法,让低年资护士更好地理解不良事件发生的过程,学会如何去避免,减少不良事件发生;安全的重要性“质量和安全”——工作主题“安全”——工作的最低水准和要求“安全”——质量的基础和保障“安全”——病人才能放心、满意十大安全目标
执行查对制度正确执行医嘱手术安全手卫生
实验室“危急值”报告制度防范与减少患者跌倒等意外事件发生防范与减少患者压疮发生主动报告医疗安全(不良)事件鼓励患者参与医疗安全提高用药安全闭环式的安全管理安全教育贯穿于职业生涯始终岗前培训科室每月隐患查找护理部季度不良事件分析安全警示教育不良事件分析-给药类事件经过:责任护士将口服药与执行单核对后,将发药车上责任区内病人07:00的口服药放在一个摆液体的塑料盒内。然后拿此盒给病人逐一发药,07:50时41床病人家属发现错误找到护士;责任护士发药时将42床口服药袋与41床药袋一起发给了41床病人,且病人已将药服下(布洛芬胶囊)。不良事件分析-给药类病区口服药发放执行过程step1责任护士拿取责任区病人口服药不良事件分析-给药类病区口服药发放执行过程step2责任护士取出某病房病人口服药不良事件分析-给药类病区口服药发放执行过程step3责任护士发药给病人病人自行将药服下不良事件分析-给药类
环节分析取药环节使原取药、摆药、核对环节失效破坏了给药环节的完整性医疗风险行为增加
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