结直肠癌的治疗进展

结直肠癌的治疗进展291医院于俊兰

2023/7/30概述“富贵病”的一种---70年代排位第7---90年代末升至第3位

男性：女性≈2：1发病率随年龄增加而上升---45岁以上年龄多发具有明显的家族遗传倾向概述发病率呈上升趋势

---全世界每年以2%速度上升---中国每年以4.3%速度上升

与以下因素有关病因---腺瘤性息肉恶变：约70%的大肠癌经由腺瘤腺癌途径---慢性炎症：UC结肠血吸虫病---高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食

大肠癌患者再患大肠癌的机会为一般人的3倍原切除标本伴有腺瘤者再患大肠癌的机会为一般人的6倍大肠癌患者再患癌结肠多发癌

绝大多数为单发。

同时多发癌：结肠发现两个以上癌肿，同一时间或间隔半年以内诊断，占结肠癌的1.7-6%。

异时多发癌：结肠发现两个以上癌肿，诊断时间间隔半年以上，占结肠癌的3.3%。PET在临床肿瘤中的应用

肿瘤良、恶性鉴别

肿瘤的分期、分级、及全身情况的评估各种治疗前后疗效评估术后癌肿残留或复发与疤痕组织的鉴别放疗和化疗前后肿瘤病灶的变化

肿瘤转移全身监测、原发灶寻找

PET在结直肠癌诊治中的作用敏感性

特异性监测局部复发：91-100%87-100%监测复发：89-98%68-90%肺转移：94-100%CEA上升原因不明：95%85%（正确率92%-94%）常规检测：86%（103例）*假阳性4.3-15.5%假阴性2.9-9.6%外科手术仍是当前治疗结直肠癌的最有效手段

结直肠癌的治疗进展外科治疗手术方案个体化每一个体肿瘤TMN分期部位生物学特性个体自身状况术式手术切除范围根治性局部切除根治性切除根治性切除+手术前后的综合治疗全身化疗+手术+综合治疗（+切除转移灶）外科手术仍是当前治疗结直肠癌的最有效手段结直肠癌的治疗进展外科治疗手术原则综合治疗+争取切除原发肿瘤内转流术/近端结肠造口术肝动脉插管化疗手术切除+腹腔置泵+术后腹腔化疗外科手术仍是当前治疗结直肠癌的最有效手段结直肠癌的治疗进展外科治疗手术原则局部切除术肿瘤肠段切除根治术联合脏器切除术姑息性肿瘤切除术结直肠癌的治疗进展外科治疗结肠癌术式全结肠、次全结直肠及全结直肠切除术结肠癌扩大根治术结直肠癌的治疗进展外科治疗结肠癌术式有人提出：结肠癌根治术需切除肿瘤两侧10cm以上肠管与边缘动脉，完全清除肿瘤的边缘淋巴结、中间淋巴结和主淋巴结，并将左/右Toldt筋膜完整掀起、清除。结直肠癌的治疗进展外科治疗进展结肠癌结肠癌引起梗阻的发病率为8%-21%理想手术方案--Ⅰ期根治性切除吻合优点：

一次性解决肿瘤和梗阻问题避免肠造瘘和二次手术缩短手术时间经济适用避免本可切除的肿瘤延误治疗

结直肠癌的治疗进展外科治疗进展结肠癌Ⅰ期根治性切除吻合右半结肠癌性梗阻的公认手术方式用于左半结肠癌性梗阻有条件：

1无严重并发症能耐受此术式

2梗阻时间短肠管血供可水肿较轻近远端肠管口径相近

3术中肠道灌洗满意

4吻合符合“上空口正下通”条件

结直肠癌的治疗进展外科治疗进展直肠前切除（Dixon)术直肠前切除术/吻合器低吻/结肠肛管吻合/腹会阴切除术腹会阴切除术后盆腔清扫术全盆腔清扫术结直肠癌的治疗进展外科治疗直肠癌术式

Hartmann术+辅助性治疗（+未来的吻合重建）病灶及远处转移灶切除术/病灶切除（+吻合）/横结肠造口乙肠造口放疗二期切除病灶及造口灶/横结肠造口局部切除术（+术后放疗）放疗手术切除结直肠癌的治疗进展外科治疗直肠癌术式结直肠癌的治疗进展外科治疗直肠癌手术沿革Miles手术保肛术Dixon术TME手术Bacon、Parks术目前直肠癌金标准术式结直肠癌的治疗进展外科治疗直肠癌Miles手术优点：根治彻底缺点：结肠造口给患者带来了诸多的精神和肉体上的痛苦；手术巨大创面是癌细胞种植的“温床”；创伤大、手术风险大；术后并发症多。

结直肠癌的治疗进展外科治疗进展直肠癌保肛手术适应症：肛提肌以上残留直肠大于2ｃｍ者可考虑保肛。主要术式：低位前切除双吻合器吻合术

相关进展：对于超低位吻合者多采用三吻合器结肠Ｊ型袋直肠或肛管吻合，术后大便次数可明显减少。

局部切除术发展较快。

结直肠癌的治疗进展外科治疗进展直肠癌

简单，快速，可靠

避免打开肠腔，术中污染少

可进行超低位吻合，约80%的直肠癌避免切警惕除肛门

生存质量明显提高

双吻合器吻合法优点结直肠癌的治疗进展外科治疗进展直肠癌保肛手术局部切除术特点：手术创伤小,恢复快,它在低位直肠癌中的应用有所增多，然而其手术范围较小,只切除肿瘤和邻近有限的正常组织,作为根治性手术,它的适用范围也很有限。适应症：用于粘膜或粘膜下层、直径≤3ｃｍ、低恶性或中等恶性、隆起型、早期的低位直肠癌,临床检查及腔内Ｂ超扫描需无可疑的转移淋巴结。进展：经肛门内窥镜微创手术(ＴＥＭ)。拓宽了治疗范围。但要求病变限于粘膜及粘膜下层。

结直肠癌的治疗进展外科治疗进展直肠癌TME手术直肠系膜：指由盆腔脏层筋膜包裹的直肠背侧的脂肪、血管和淋巴组织手术要求：直视下采用锐性分离技术；保持盆筋膜脏层的完整无损；切除肿瘤远端直肠系膜不少于5cm;必须进行上方及侧方结缔组织和淋巴结清除。适应症：直肠中下（1/3）段进展期直肠癌，且未侵出盆筋膜脏层。

结直肠癌的治疗进展外科治疗进展直肠癌TME手术优点显著降低复发率，一般在3%-7%；疗效可靠安全，其30天的手术死亡率1.6%一5.4%(平均2.5%)；使低位直肠癌保肛率及手术的安全性大大提高；使患者术后泌尿生殖功能显著改善，提高了生活质量；

结直肠癌的治疗进展外科治疗进展直肠癌TME手术优点

全直肠系膜切除术加盆腔自主神经保留术(TME+ANP)后，85%60以下的男性和90%的女性有正常的性功能，术后泌尿功能往往也只有轻度损伤。直肠癌术后复发再手术是最有效的疗法再手术的根治率可达24%-40%再根治术后5年生存率可达9%-48%无症状的复发患者再手术的治愈率高达83.3%直肠癌术后复发与再手术结直肠癌的治疗进展外科治疗结直肠癌的治疗进展化学疗法治疗结直肠癌的常用化疗药物给药途径药名适应症有效率静脉5-氟尿嘧啶(5-Fu)结直肠癌约20%亚叶酸钙(CF/LV)结直肠癌23%草铂酸(L-OHP)转移性结直肠癌约10%开普拓(CPT-11)进展期结直肠癌39%拓优得(ID1694)晚期结直肠癌46%口服优福定（UFT)

晚期结直肠癌20-40%分子靶向

Aastin晚期结直肠癌45%C225晚期结直肠癌9-14.5%

TOM/L-OHP是治疗进展期结肠直肠癌的有效方案

可代替DeGramont方案(CF/5-Fu)

CF/5-Fu方案已成为结肠直肠癌辅助化疗的标准方案—但有争议结直肠癌的治疗进展结直肠癌的化学疗法化学疗法进展争论焦点1：CF用大剂量（200mg/m2)还是小剂量（20mg/m2)？

争论焦点2：Dukes’B期结肠直肠癌是否接受辅助化疗？结直肠癌的治疗进展目前大多数学者认为Dukes’A-B1期结肠直肠癌患者无需辅助化疗，但应密切随访，Dukes’B2-C术后应接受辅助化疗。

化学疗法进展以CF/5-Fu为基础联合应用L-OHP或CPT-11

CF/5-Fu+L-OHP方案有效率为51.4%

结直肠癌的治疗进展晚期结直肠癌的化疗化学疗法进展结直肠癌的治疗进展晚期结直肠癌的化疗不断开发新的、有效的抗癌药物，化疗前测定不同个体对化疗药物的敏感性及毒性的个体化用药将成为结肠直肠癌研究的方向。

今后研究的方向化学疗法进展提高手术切除率提高保肛率降低局部复发率提高长期生存率缓解症状结直肠癌的治疗进展直肠癌放射治疗的目的放射疗法放疗方式---多辅助综合治疗结直肠癌的治疗进展放射治疗进展直肠癌的常用辅助放疗方案方案适应症目的可完全切除的直肠癌术后辅助治疗T3-4或N1-2

推迟复发转移术前新辅助治疗保肛单纯腔内放疗局限性早期癌局部控制局部切除联合放疗T1-3争取保肛

不可完全术前综合治疗T4提高手术切除率切除或复发的癌

术中放疗提高局部控制率单纯放疗

不能手术的患者缓解症状

结直肠癌的治疗进展生物治疗结直肠癌的生物治疗在本质上区别于传统的三大疗法。它是一种理性的着眼于调动宿主自身抗癌能力的，通过增强机体固有抗肿瘤机制达到抑制、杀灭肿瘤细胞及根治肿瘤为目的的疗法。

结直肠癌的治疗进展生物治疗进展抑癌基因治疗：体外导入抑癌基因替代瘤细胞内异常的抑癌基因如p53RB细胞因子基因疗法：IL-2IFN自杀基因疗法：（VDEPT）增强抗肿瘤药物的活性反义基因疗法：基因水平的治疗结直肠癌的治疗进展生物治疗进展

IL-2等外源性细胞因子具有增强机体抗肿瘤免疫的作用IFN是目前研究最多的具有抗病毒和抗肿瘤双重作用的生物反应调节剂

CPT-11加5-Fu和CF是当前治疗晚期结直肠癌的较好的化疗方案分子水平的治疗结直肠癌的治疗进展生物治疗进展

单克隆抗体的治疗

单克隆抗体携带细胞毒性药物或放射性同位素“精确制导”肿瘤细胞

用m17-1A治疗能延长结肠腺癌病人的生存期和缓解期蛋白水平的治疗结直肠癌的治疗进展生物治疗进展过继细胞免疫疗法淋巴因子激活的杀伤细胞LAK肿瘤浸润淋巴细胞TiLc导入细胞因子基因的过继免疫疗法细胞水平的治疗结直肠癌的治疗进展生物治疗进展

激发机体的主动性免疫

核酸疫苗免疫技术第三代疫苗疫苗水平的治疗结直肠癌的治疗进展生物治疗进展麻疹病毒痘病毒风疹病毒疱疹病毒病毒治疗已被证明对肿瘤有抑制作用结直肠癌的治疗进展生物治疗进展激素治疗生长抑素及其类似物间接抗肿瘤机理抑制促肿瘤生长的因子或激素的合成与分泌，进而减少肿瘤细胞DNA的合成通过旁分泌作用抑制G阻止胃泌素mRNA转录影响胃泌素合成与分泌通过抑制肿瘤血管生成而抑制肿瘤的生长结直肠癌的治疗进展中医中药治疗

白花蛇舌草莪术石见穿苦参麝香藤梨根水蛭斑蝥壁虎仙鹤草全蝎常用的中草药结直肠癌的治疗进展中医中药治疗

华蟾素注射液艾迪注射液康莱特注射液康赛迪胶囊金龙胶囊平消胶囊墓头回总苷片常用的中成药结直肠癌的治疗进展中医中药治疗

临床上很少单纯用中药治疗结直肠癌多辩证分型配合手术、放疗、化疗等时机方法结直肠癌的治疗进展

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2023/7/30MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用122预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用123需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用129术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用131ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好133六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（