社区获得性肺炎诊疗规范

社区获得性肺炎诊疗规范【概述】社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。【临床表现】急性起病，常见症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。重症患者可有呼吸困难、缺氧、休克、少尿甚至肾衰竭等相应表现。常伴有头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐、纳差等肺外症状。患者常有急性病容，肺部炎症出现实变时触觉语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可有管状呼吸音或湿音。患者外周血白细胞总数和中性粒细胞的比例通常升高,但在老年人、重症患者、免疫抑制等患者血白细胞数不升高，甚至下降。X线影像学表现呈多样性，在早期急性阶段病变呈渗出改变，表现为边缘模糊的片状或斑片状浸润影。在慢性期，可发现增殖性改变，或与浸润、渗出性病灶合并存在。【诊断要点】新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热>38°C。肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC>1Qx109/L或<4xl09/L,伴或不伴核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，以上1〜4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。重症肺炎的诊断主要标准：需要机械通气。48小时内肺部浸润扩大＞50%。感染性休克或需要应用血管活性药物＞4小时。急性肾衰竭，尿量＜20ml/h或非慢性肾功能不全患者血清肌酐＞2ug/dl。次要标准：呼吸频率＞30次/分。Pa()2/Fi()2＜250。双侧或多叶炎症。收缩压＜90mmHg。舒张压＜60mmHg。凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎。【治疗方案及原则】及时经验性抗菌治疗，所选抗菌药物尽可能覆盖可能的病原体。青壮年、无基础疾病患者：常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒及其他如军团菌等。推荐抗菌药物选择有：大环内酯类、青霉素、第一代头胞菌素等。老年人或有基础疾病患者：常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、复合感染(细菌十非典型病原体)、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、呼吸道病毒、卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌等。推荐抗菌药物选择有：静脉应用0内酰胺类如头胞呋辛或0内酰胺类一酶抑制剂复方制剂联合服或静脉大环内酯类如阿奇霉素，或喹诺酮类。重视病原学检查和病情评估需在抗生素治疗前采集标本，一般要求在2小时内送检，并且在24小时内处理。住院患者应做血培养(2次)和呼吸道分泌物培养。经验性抗菌治疗无效者、免疫功能低下者、怀疑特殊感染而咳痰标本无法获得或缺少特异性者、需要鉴别诊断者可选择性通过纤维支气管镜下呼吸道防污染采样或支气管肺泡灌洗液采样做细菌或其他病原体检测。初始经验性治疗：48〜72小时或稍长一些时间后病情无改善或反见恶化，其原因包括：①治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体(如金黄色葡萄球菌、假单胞菌)或细菌耐药；②少见病原体(真菌、卡氏肺胞子虫、肺吸虫等)；③出现并发症(感染性或非感染性)；④非感染性疾病。可根据具体情况更改抗菌治疗方案或进一步拓展思路寻找原因和更深入的诊断检查。在获得可靠的病原学诊断后应及时将经验性治疗转为靶向治疗。抗菌治疗疗程视病原体而定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程7〜10天，肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎10〜14天;免疫健全宿主军团菌病10〜14天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。疗程尚需参考基础疾病、细菌耐药及临床病情严重程度等综合考虑。支持治疗如纠正低蛋白血症、维持水电解质和酸碱平衡及心肺功能支持等。【处置】轻、中度和无附加危险因素的CAP提倡门诊治疗。附加危险因素指：肺炎链球菌耐药危险性，包括：年龄＞65岁、近3个月接受内酰胺类抗生素治疗、免疫功能低下、多种内科并发症和密切接触儿童者。感染肠道革兰阴性杆菌危险性，包括：护理院内生活、基础心肺疾病、多种内科并发症、近期接受过抗生素治疗。有附加危险因素的CAP应留观或住院进一步治疗。重症肺炎患者应人住ICU治疗。【注意事项】仔细询问病史，准确估计病情，按病情分层治疗，合理使用抗生素。应在