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文档简介

城乡医疗救助申请书版申请人信息姓名：出生年月：身份证号码：家庭住址：联系电话：家庭经济情况申请人家庭的经济状况是是否符合申请城乡医疗救助的关键因素。以下为申请人家庭经济情况：家庭总人口：家庭月收入：家庭财产（存款、房产等）：家庭负债情况：其他需要说明的内容：医疗救助的申请原因（请在下面概括说明为何需要医疗救助，注明是否曾得到其他救助或资助，并注明所需资金用途及金额。）相关材料清单为了审核申请人家庭经济是否符合城乡医疗救助标准，需要提供以下材料：申请人及家人的身份证明申请人及家人的户口簿申请人及家人的收入证明申请人及家人的房产证明申请人及家人的医疗报销单据申请人与家人的关系证明其他需要说明的材料申请人声明本人声明所提供的信息均真实、准确、完整，如有不实，愿意承担相应的法律责任。代理人声明（若有代理人）本人声明申请人已委托我代为提交申请材料，并保证所提供的信息真实、准确、完整。如有不实，愿意承担相应的法律责任。申请日期审核意见审核人：审核日期：审核结果审核通过/审核不通过不通过原因（说明审核不通过的原因）

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