压疮的预防措施

压疮的预防措施压疮的基础知识

压疮的最新定义——2007年美国国家压疮专家组（NPUAP)压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉、和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。最早压疮定义：由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮的基础知识压疮发病机理——正常人体毛细血管压力4.3Kpa左右，如局部受压超过上述压力且受压时间超过2小时，局部皮肤﹨脂肪﹨纤维结缔组织和肌细胞就可出现不可逆的缺血性改变，最后导致坏死---压疮压疮的基础知识

压疮流行病学——新近研究：住院患者中压疮发生率为3%～12%。其中老年患者压疮发生率达10%

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25%；脊椎损伤者发生率高达25%

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85%。老年人、各种原因致截瘫、重症和长期卧床患者为高发人群压疮的基础知识压疮的原因1、力学因素（主因）压力剪切力摩擦力2、局部皮肤刺激3、石膏绷带或夹板使用不当4、全身营养不良或水肿压力强度12压力持续时间的长短：长时间低强度压力的损伤等同于短时间高强度压力。

3组织之承受力：皮肤之完整及支持架构均影响皮肤对压力之承受及分配能力。压疮的基础知识形成压疮的主因——压力

形成压疮的原因——剪切力

40%压疮的原因是剪切力剪切力是重力及摩擦力的交互作用，发生于皮肤不移动但其内之组织转移，因变动减缓血流至皮肤引致缺血及组织损伤。剪切力比垂直方向的压力更具危害性。抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。

压疮的基础知识

形成压疮的原因——摩擦力

人体处于不稳定的体位，有持续倾滑的趋势，摩擦力就会作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对压疮的易感性。

如：床面皱褶不平，存有碴屑或搬动时拖、拽、扯、拉病人，均可产生较大摩擦。

压疮的基础知识患者皮肤压疮评估与报告制度1.经评估患者属于压疮危险人群，应按要求填写“皮肤压疮危险性评估表”，根据评估结果提起预警并制订防范措施。2.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，科室均应填写“压疮上报表”并在24h内向伤口、造口管理组、科护士长上报。3.密切观察患者皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮恢复并准确填写“压疮观察记录单”。4.患者转科时，将危险因素评分表、压疮观察记录单转交给转入科室，做到床头交接。患者皮肤压疮评估与报告制度5.科室出现疑难高危压疮病例，可向伤口、造口管理组申请全院会诊，管理组24小时内组织压疮组成员及科护士长到现场进行会诊，并做好会诊记录。会诊单由管理组备案。6.患者出院时，将危险因素评分表、压疮观察记录单上交伤口、造口管理组，科室只做登记。7.有压疮治疗与护理规范实施措施，定期开展压疮发生率、患病率调查。8.伤口、造口管理组、科室定期组织护理人员进行压疮防范知识培训，提高预防水平，强化上报意识。住院患者入院评估Braden评分13—18分，在入院评估单中每周评估，直至≥19分或出院Braden评分≤12分填写压疮危险性评估表Morse评分≥45分，给与措施，填写风险告知单。并每周评估一次发现压疮者，填写压疮报告表及皮肤追踪表，24h内上报10-12分者隔日评估，≤9分者每日评估，直至≥13分≥13分者难免压疮患者，填写难免压疮申报表，24h内上报护士长、压疮管理小组核实、追踪护士每班评估（危重患者在护理记录单中记录），护士长至少每三天评估，压疮管理小组至少每周评估管理组及时总结压疮管理中出现的问题，及时整改，遇到特殊情况无法解决时邀请会诊，协助解决。难免压疮发生后，按压疮者程序上报压疮诊疗与护理规范压疮分期为：

Ⅰ期压疮（一级）Ⅱ期压疮（二级）Ⅲ期压疮（三级）Ⅳ期压疮（四级）拓展知识：可疑的深部组织损伤和难以分期的压疮Ⅰ期压疮（一级）在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，有的局部变硬或软，与周围组织相比，冰凉或发热。在受压发红区手指下压颜色不会变白，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。深色皮肤能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。处理：解除压力，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复，加强翻身。水胶体敷料覆盖。Ⅱ期压疮（二级）局部表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放（破裂）的充血性水泡，或者出现表浅的溃疡，有疼痛感，伤口表面潮湿（分泌物），但没有坏死组织。

处理：保护皮肤，避免感染，加强翻身。未破损水泡的处理：用无菌注射器抽出水疱内的液体，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫敷料。Ⅲ期压疮（三级）全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织真皮及皮下组织受损，伤口有浆液（脓液）或血液渗出；伤口周围有结痂及坏死的组织，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，以火山口披盖着痂板。这一期压疮的深度随解剖部位的不同而变化，鼻、耳、枕骨部和踝部没有皮下组织，此期溃疡可能是表浅的；相比之下，脂肪明显过多的区域（如骶尾部）此期压疮可能就非常深。

处理：有针对性的选择各种治疗护理措施，应尽量保持局部清洁，以外科无菌换药法处理疮面，增加营养的摄入，促进疮面愈合Ⅳ期压疮（四级）全层皮肤破损，伤口深到骨头、筋膜及肌肉，局部组织呈现焦痂、溃烂的坏死组织，出现潜行、深洞或瘘管，有渗出液，并散布恶臭的异味。处理：清洁疮面，去除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理疮面，减低感染机会。即皮下软组织收到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡；与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块；临床表现为紫色区域的压制褪色的完整皮肤或血泡。可疑的深部组织损伤特点是全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖，表现（黄色、黄褐色、灰色、褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色），临床表现为溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖。难以分期的压疮临床中常见问题护士不知如何评估局部评估的方法为“一视二嗅三触四量五摄六录”一视:为查看伤口颜色、渗液量及其性质及所选敷料吸收的和管理渗液的情况；二嗅:为靠近伤口5—10cm闻气味；三触:为触摸伤口周围皮肤水肿的范围；四量:为测量伤口温度、面积、深度及潜行的方向和深度；五