糖尿病酮症酸中毒讲课

糖尿病酮症酸中毒

定义糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素不足，升糖激素不适当地升高，而导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒等一组症候群，是糖尿病最常见的急性并发症。诱因感染是DKA最常见的诱因，常见的感染部位包括呼吸道、泌尿道、皮肤、胃肠道、胆襄炎、蜂窝组织炎及败血症等。其中以呼吸道感染最常见。治疗不当：包括中断药物治疗、剂量不足、抗药性产生等情况，特别是胰岛素的治疗。饮食不调及胃肠道疾病：暴饮暴食或进食大量含糖含脂肪的食物、酗酒，急性胃肠炎、呕吐、腹泻或高热进食进水不足导致严重脱水等。诱因各种应激：如外伤、手术、麻醉、妊娠、分娩尤其并发妊高症、急性心肌梗死、急性脑血管病变等。其它内分泌疾病：分泌升高血糖激素的疾病如肢端肥大症、皮质醇增多症（包括使用大量糖皮质激素），因拮抗胰岛素的作用，诱发DKA。病理生理体内胰岛素的严重缺乏和升糖激素（胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇及生长激素）的过多（一）糖代谢紊乱，糖原合成与糖的利用下降，糖原分解与利用增加，结果血糖升高（二）酮症及酸中毒：脂肪分解增加，游离脂肪酸增多，生成大量乙酰COA，后者由于胰岛素缺乏，进入三羧循环代谢障碍，而形成大量酮体。酮体的组成和代谢葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸→三羧酸循环

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脂肪酸→乙酰CoA→

三羧酸循环↑↓乙酰乙酸↙↘羟丁酸丙酮乙酰CoA+草酰乙酸=柠檬酸→三羧酸循环

病理生理酮体包括：乙酰乙酸、β-羟丁酸及丙酮3种成分，其中以乙酰乙酸为强有机酸，能与酮体粉发生显色反应；酮体超过机体利用，在体内大量积聚，将会引起代谢酸中毒。（三）脱水：高血糖及高血酮引起高渗性利尿，尿量增加，水分丢失，严重时脱水可达体重的10%病理生理（四）电解质紊乱：酮体排出时与钾钠离子结合成盐类从尿中排出，因此血浆钾钠离子减少；DKA时，食欲减退、恶心、呕吐，使钾的丢失更为显著。DKA血液浓缩,血钾和血钠测定值可能不低，但总体钾和钠仍然是低的。细胞分解代谢增加，磷的丢失亦增加，临床上出现低磷血症。临床表现糖尿病症状加重：烦渴、尿量增多、疲倦乏力、体重下降加重。胃肠道症状：包括食欲不振、恶心呕吐、腹痛症状，有时甚至被误诊为急腹症。临床表现呼吸系统；PH值<7.2时呼吸深快，呈Kussmaul‘s呼吸,PH值<7.0时则呼吸受抑制.部分患者呼吸中可有类似烂苹果气味。神经系统：头痛、头晕、萎靡、烦躁、嗜睡、昏迷。造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多、脑缺氧、脱水、血浆渗透压升高、循环衰竭等。临床表现脱水：中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。可有循环衰竭，可表现为心率增快、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降、甚至休克，严重者可危及生命。诱发疾病的表现：应注意诱发疾病的表现，并与酮症酸中毒的表现相区别，以免延误病情。实验室检查血糖、尿糖：血糖一般为16.7~33.3mmo/L,有时高达55.5mmo/L以上，个别患者血糖不高，出现所谓正常血糖性酮症酸中毒，多为使用胰岛素治疗的糖尿病患者，患者尿糖多为（++）~（++++）。实验室检查血酮、尿酮：尿酮可用试纸或酮体粉测定，主要与乙酰乙酸反应，分析酮体水平时值得注意的是：①酮症消退时，β-羟丁酸转化为乙酰乙酸，而后者与酮体粉的显色反应强于前者，故可能出现酮体水平下降而测定值反而假性升高的情况。②缺氧时，较多的乙酰乙酸被还原成β—羟丁酸，酮体可假性降低。实验室检查血酸碱度：血二氧化碳结合力（CO2CP）及PH值下降，临床上偶可见血PH不低，甚至碱血症的酮症酸中毒，患者多原有代谢性碱中毒、严重呕吐、摄入利尿剂或碱性物质过多等情况，应予鉴别。实验室检查电解质及BUN：钠、氯常低，由于血液浓缩，亦可正常或升高；血钾可正常偏低或偏高。但总体钾、钠、氯均减少。但BUN多升高，这是血容量下降、肾灌流量下降、蛋白分解增加所致，BUN持续不降者予后不佳。血淀粉酶升高可见于40%-75%的患者，治疗后2-6天内降至正常。实验室检查其它：①血常规：白细胞和中性粒细胞水平可增高，反映血液深缩、感染或肾上腺皮质功能增强；②尿常规：可出现蛋白尿和管型尿，可有泌尿系感染的表现；③血脂：可升高，重者血清可呈乳糜状。实验室检查其它：④胸透：有利于寻找诱发或继发疾病；⑤心电图：有利于寻找诱因（如心肌梗塞），可帮助了解血钾水平，糖尿病患者伴植物神经病变可发生无痛性心梗，应常规做心电图检查尤其老年人。DKA诊断与鉴别诊断DKA的诊断并不困难，关键在于想到发生DKA的可能性。（1）糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者；2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。（2）有酮症酸中毒的症状及临床表现者。（3）血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。（4）尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。（5）酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。DKA诊断与鉴别诊断DKA的危重指标（1）临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。（2）血pH值<7.1，CO2CP<10mmol/L。（3）血糖>33.3mmol/L伴有血浆高渗现象。（4）出现电解质紊乱，如血钾过高或过低。（5）血尿素氮持续增高。DKA病情严重时可出现昏迷，应注意与脑血管病以及糖尿病的其它急性并发症相鉴别,有时与尿毒症或脑血管病共存而使病情更为复杂，腹痛者与其他急腹症鉴别。DKA的治疗（一）补液是关键输液是抢救DKA首要的、关键性措施。补液的目的是迅速解除末梢循环灌注，不灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥，另外，单纯注射胰岛素而无足够的液体可进一步将细胞外液移至细胞内，组织灌注更显不足。补液补液种类：通常开始使用生理盐水，一般不主张用低渗盐水。血糖下降至13.9mmol/L时改为5％葡萄糖盐水或5％葡萄糖，内加一定比例的胰岛素，因为消酮所必需。有休克者给予一定量的右旋糖酐、血浆等胶体液。葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸→三羧酸循环

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脂肪酸→乙酰CoA→

三羧酸循环↑↓乙酰乙酸↙↘羟丁酸丙酮乙酰CoA+草酰乙酸=柠檬酸→三羧酸循环

补液补液量、速度及方式：补液总量可按体重的10％计算，补液宜先快后慢。一般2小时内补1000～2000ml，2～6小时补1000～2000ml。第一个24小时补液总量4000～5000ml严重失水者可达6000～8000ml，前4～5小时补总量的1/3～1/2。对老年人或伴有心、肺、肾、脑血管疾病者应注意补液的量和速度，必要时作中心静脉压下监护。补液如患者清醒，可鼓励病人饮水，头2小时内喝进500至1000ml温水对昏迷的病人也可行胃管内补液，以减少静脉输液量，胃肠道补液可占总补液量的1/3至1/2。如患者有恶心、呕吐或胃肠明显胀大及消化道出血，则不宜胃肠道补液。胰岛素应用常需静脉给药。在胰岛素应用前可加用首次负荷剂量10～20U，静脉推注。每小时第公斤体重0.1u,此浓度已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，且有相当强的降血糖效应，而促进钾离子转移的作用较弱。较少发生低血糖、低血钾和脑水肿。胰岛素应用具体应用可采用两步法：第一步：患者确诊后即单独开放静胲通路，若血糖>16.7mmol/L则在生理盐水内加入短效胰岛素，一般按每小时4～6U持续静胲滴注。以每小时3.9~6.1mmol/L为宜；2小时后若血糖无肯定下降，考虑可能因酸血症引起胰岛素抵抗，而需将胰岛素浓度加倍。胰岛素应用如患者进食可予三餐前皮下胰岛素治疗，或进食后诺和锐特充皮下，睡前长效胰岛素治疗。当血糖降至≤13.9mmol/L时转为第二步治疗。胰岛素应用第二步治疗：将生理盐水改为5％葡萄粮盐水或5％葡萄糖液(根据血钠浓度)，2～7克葡萄糖给胰岛素1U（一般500ml液体中，血糖12mmol/l给予胰岛素10～14U；血糖9～10mmol/l给予胰岛素8～10U；血糖7～8mmol/l给予胰岛素6～8U）,直到尿酮体消失，可过渡到平日治疗。纠正电解质紊乱钠和氯的补充可通过输入生理盐水来实现，故纠正电解质紊乱主要是补钾。DKA患者几乎均伴有低钾，尽管在酸中毒、脱水时实测血清钾可能不低。胰岛素的应用和血pH和升高，K＋进入细胞内，可进一步加重缺钾。纠正电解质紊乱应注意肾功能，坚持见尿（>30ml/h）补钾的原则。血钾低或正常而且有尿者可立即补钾；血钾高或无尿者第2、3瓶