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文档简介

病历书写中存在的风险及规避病历该如何写医疗活动的记录？法律文件？按《诊断书》书写？按《基本书写规范》书写？打分、评级为何老解决不了问题？现状（一）多视点下的病历：众矢之的行管部门：病历质量=医疗质量鉴定/检、法机构：“档案、凭据、证据、法律文书”某些人群：“淘金”的“矿点”社会/媒体：行风不正、炒作焦点现状（二）漏写、误写、编写、写天书。做科研、写文章没有多少底气；打“官司”，随处找得着败诉依据。病历问题回眸病历解析——书写格式:诊断学规定性，部分配套文件规定——内涵：接诊、诊断、治疗、病程观察、疗效判定、转归系列性活动的客观—实时的记录。——水平：临床思维表达的逻辑性、条理性

从病历中反映出来的可控与非可控状况

可控点病历书写格式：四化——简化、客观化、合法化、高层次化恒定的医疗流程：程序、环节、位点各种门类的操作规范时间行为到位客观指征作诊断依据客观指征作病程观察及疗效判定依据与患方的沟通及医院内部的沟通非可控点患者来院时病程发展阶段患者来院的具体时间患方的表达及需求医务人员口头及文字表达的条理性、流畅性、可读性、术语与社会语言的转换临床医生的思维逻辑医方诊断及治疗的预期性病历格式书写《诊断学》、《病历书写基本规范》住院病历、门诊病历、急诊病历（患者拒绝做检查或入院时应有相应记录神志不清者，注明事由，并同时记录护送人的姓名及单位）3.病程记录（病情变化、上级医生对病情的分析及诊疗意见、检查结果的分析和判断、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见、对原诊断的修改和新诊断确立的依据）考核点一个程序（患者就诊程序）两个客观（疾病诊断依据、病程观察与疗效观察指标）三个档次（必备项目、专科常规、专科特检）考核点六部沟通（疾病信息确认、诊断告知、治疗告知、疗效告知、变异告知、费用告知）六大环节（接诊、诊断、治疗、病程观察、疗效判定、转归）若干位点十点呼应现病史与主诉是否呼应治疗原则与诊断是否呼应疗效与治疗原则是否呼应医技检测结果与主要症状、体征演进是否呼应医技检测结果与疗效是否呼应医、护两线作业的一元性文字表述与实际操作的一致性实际运行与诊疗程序、环节、位点的对应性临床承诺与实际兑现的对应性病种变异及其临床处置与病种关联性时间行为到位完成时间1、住院病历（表格病历，24小时内）2、首次病程记录（8小时内）3、首次查房记录（48小时内）4、手术记录（术后24小时内）

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