护理不良事件管理

护理安全管理（不良事件）培训

一、2015年护理不良事件成因分析年度报告

首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。2015年全年护理不良事件上报统计

2015年共上报护理不良事件123例第一季度：33例第二季度：34例第三季度：33例第四季度：23例2015年全年护理不良事件上报分类2015年全院护理不良事件上报统计分类例数比重%不良治疗3831医嘱处理执行错误2823标本采集错误或送检不及时1210沟通不良或投诉119意外事件98身份识别错误87漏记或多记帐43记录错误43交接失误43医疗器械不良事件32与管路相关的事件21合计：1232015年全院护理不良事件上报统计情景回放---1案例一、某日，护士为病人输液，但穿刺未成功，请求另一护士重新穿刺，另一护士在重新穿刺时未核对姓名，错将另一病人的液体为其输上，2分后发现，及时更换液体，虽然两病人都输同一种药，但家属始终怀疑，造成投诉及不满。案例二、某日，39床刘松患儿家属发现自己的孩子正在输38床张绮蕴患儿的液体，引起不满及投诉。案例三、某日，医生开具化验单给新生儿抽血查肝功，但护士误为产妇抽了血查肝功，但及时发现并予以补采。案例四、某日，一患儿出院，护士错将脚印印在另一患儿身份确认单上，家属签字时发现错误，予以及时纠正。情景回放---1行为因素其他因素认知因素管理因素

给药错误

低年资护士缺乏相关安全知识护士思想不重视薄弱环节督导不到位警示教育不够违反操作流程操作不带执行单信息系统不完善实习护士独立进行操作护理人力不足未严格执行查对制度未严格执行身份识别制度原因分析：身份识别错误P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.护士各项给药操作合格率100%。3.严格执行交接班流程。4.不允许实习生单独操作。5.完善PDA程序，提高PDA使用率。1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。3.严格按照治疗流程正确给药。4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。3.护士长检查护士交接班流程是否规范。4.护士长督导检查PDA的使用情况。5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.损害最低化。整改措施：案例五、2015年12月7日，护士错将美洛西林及氢可为患儿输上，患儿未做皮试计划（Plan）1、患者身份识别准确率零缺陷实施（Do）1、健全患者身份识别制度及流程，加强患者身份识别制度的监督检查。2、加强安全意识，提高护理人员责任心，定期对护士进行患者身份识别专项培训，并定期抽查患者身份识别的相关知识，督促其严格遵循工作制度和操作流程。3、及时补全患者的床头卡及腕带信息，防止因转床过程中产生信息不准确或发生混乱而引起医疗纠纷。4、加强患者宣教，取得患者的主动配合，邀请患者及家属一起参与身份识别制度的执行和护理安全的管理。总结、再优化(Act)检查Check)1、不定期对患者身份识别进行督察，发现问题及时反馈。整改措施：案例六、2015-8-25上午负责加药的护士未严格按照加药的流程导致有絮状物液体加入药物，责任护士也未严格执行查对制度，给病人将液体输入血管内，被患者发现。情景回放---2其他因素护理人员因素工作流程管理因素输入絮状物液体的原因备用液体过多未严格遵守先期先用原则自我主观意识太强查对不到位双人核对查对意识欠缺巡视不到位输液瓶不易辨认原因分析：整改措施：1、库存摆放液体遵循先进先出原则。2、护士加强责任心3、严格执行查对制度4、完善查对流程：护理部拟定“静脉输液查对专项督查表”，对护士配药及患者身份识别进行督查。情景回放---3案例七、护士在为患儿肌肉注射时位置错误，家属提出意见案例八、患儿输液过程中发生液体外渗情景回放---4病人因素认知因素行为因素液体外渗其它因素病程长知识缺乏，重视不够烦躁不安血管弹性差巡视不及时选择部位不当护士思想不重视宣教不到位针头固定不当护士评估病人血管知识缺乏留置针材质差使用刺激性药物护士年资低，技术不熟练护理人力不足原因分析：药物外渗防护1.正确选择穿刺静脉。高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉，有远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。2.减少对血管壁的损伤。严格执行操作规范，避免在关节活动部位及血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后固定好针头。对躁动不安者应用静脉留置针，由于留置针对血管刺激性小、易固定、可使静脉穿刺次数减少，避免反复穿刺，保护了血管。3.掌握药物的性能、特点及使用的注意事项。注意输入药物的浓度及速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立2条静脉通道，每隔2～3h交替使用，以免造成局部组织坏死。静脉输入甘露醇时局部热敷，使血管的通畅性增高，使用刺激性大的药物时必须确保针头在血管内才能滴入药物。整改措施：药物外渗防护4.加强责任心，多巡视患者。特别是危重患者，巡视时要检查输液部位；输液过程中患儿出现哭闹，一定要检查注射部位，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时，要进行床头交接班。5.做好患者的宣教。交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告。6.正确拔针。

输液完毕，拧紧调节器，除去胶布，快速拔针，在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点及其稍上方，直至不出血为止，一般为5～10min，切忌在按压处来回揉动，按压的力度要适中；正确拔针可避免血管损伤，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。整改措施：出现外渗的处理方法小范围外渗

（1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用75%的酒精、25%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退。（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用75%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。整改措施：大范围外渗

输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用25%的硫酸镁或75%的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用20%的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷。整改措施：化疗药物外渗

化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。

局部水疱

水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用碘伏外涂、外敷，也有介绍用鸡蛋清外敷的。整改措施：如：干扰素雾化吸入转抄成肌肉注射并执行干扰素肌肉注射未转抄，漏执行护士处理医嘱时将9床液体转抄在8床治疗单上医生开医嘱为患儿行光疗，护士未执行，查对医嘱时也未发现，第二日医生查房时发现患者术后化验单漏打，应及时发现未造成不良后果夜班治疗单为打印，导致患儿液体未输，查对医嘱时也未发现，给病人漏输………….情景回放---5医嘱处理执行错误28件个人因素环境因素流程因素其它因素

执行医嘱错误接受教育不够同事间沟通不足工作较多病人催促空间开放环境嘈杂空间开放环境嘈杂工作态度不严谨、不细心缺乏慎独修养责任心不够强未严格落实三查八对查对人员未确定查对方式有误原因分析：1、强化医嘱查对制度，严格执行三查八对，坚持两人核对。转抄医嘱后要再次核对，责任明确，分工有序。

2、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差错的发生。

3、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理--执行--转抄流程。

4

、处理医嘱程序化，并严格执行。整改措施：情景回放---6其它案例：1、患儿哭闹，手将钢针拔出，导致手背及腹部划伤2、因输液单签名不规范，导致非计划拔针，患儿一组水溶性维生素未输，发现时病人已离开3、为患儿肌肉注射干扰素，配药前未查对，误将静脉输液用的碳酸氢钠作为生理盐水溶解了干扰素4、血标本未及时送检，造成重采，增加了病人的痛苦5、护士未消毒腔镜器械，也未交班，接班护士发现及时灭菌，未影响手术6、家属投诉护士为产妇会阴冲洗时马虎7、皮试做了未及时看结果造成重做皮试其它案例：8、为患儿更换尿布湿时发现患儿左足踝擦伤9、加药时发现治疗车碳酸氢钠药盒内有10%氯化钠，盐酸氨溴素盒内有神经节苷脂10、西咪替丁与头孢西丁两类药物护士未分清，导致错配药物11、调监控时发现护士在上夜班时间，未严格遵守各项规章制度，存在未按时巡视病房、书写护理记录不真实、未按时测体温等现象。情景回放---4护理工作领域中与患者安全相关的因素

导致原因？

设备和环境因素护理人员因素管理因素患者因素技术因素

护理不良事件的危害

增加病人痛苦增加病人费用影响医院效率影响医院信誉（一）防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事件只是冰山一角，其大部分非严重的不良事件，对未发现的隐患要做到有效防范。对所有的风险事件进行收集，并通过分析制定出相对应的对策，才能够有效的减少意外事件和不良事件的爆发。护理不良事件的防范

（二）转变观念

⒈预防：工作中加强对各种不良事件发生的预防，如给错药、输错