神经科护理查房

临床护理教学查房科室：血液科时间：2013年2月查房病种：免疫性血小板减少性紫斑内容提纲简要病史疾病概述病因及发病机理临床表现及实验室检查护理病程护理计划健康教育

免疫性血小板减少性紫斑一、简要病史1、基本资料姓名：***

床号：加6病案号：******性别：女年龄：49岁民族：汉住址：***省***市****县****村入院时间：2012.10.0900：40病史采集时间：2012.10.0900：40

2、主诉：反复头晕、头痛伴右眼疼痛1周，加剧6小时

3、简要病史：患者，****，女，*岁，以“反复头晕、头痛伴右眼疼痛1周，加剧6小时”为主诉入院。缘于入院前1周无明显诱因出现头晕、头痛等不适，无肢体无力，无大小便失禁，未重视，无诊疗。入院前6小时突然出现剧烈头痛，左枕部明显，伴恶心、呕吐胃内容物数次，非喷射性，非咖啡样，无人事不省等，急诊于南京军区福州总医院，查颅脑CTA示蛛网膜下腔出血，考虑右侧大脑后交通动脉瘤，予药物治疗后，症状无明显好转。为求进一步诊治，求诊我院。门诊拟:”1、自发性蛛网膜下腔出血；2、右侧大脑右交通动脉动脉瘤破裂；3、高血压病。“收治入院。发病以来，精神一般，睡眠一般，大小便正常。既往高血压病10年余，最高达170/105mmHg，长期规则服用减压药物，血压控制在120/80mmHg左右。入院体检：T：36.9℃；P:98次/分；R:19次/分；BP:142/103mmHg。神志清楚，营养中等，体型正常。急性病面容，痛苦表情，对答切题，平卧体位，车送入院。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。专科检查：头颅无畸形、无压痛、头皮无裂伤，颅骨无凹陷，右侧眼睑下垂，右眼球内收受限，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3.5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔约2.5mm，对光反射灵敏，右眼粗测视力粗测80cm指数，左眼视力粗测正常。浅深感觉存在，肌力V级。

根据Gordon的11个健康功能型态进行评估1、健康感知--健康管理型态：患者对自身疾病不大了解，无烟酒嗜好，无药物成瘾，无外伤史，有高血压10余年。2、营养代谢型态：身高156cm，体重49kg，食欲尚可，无吞咽困难，近期无明显变化，营养中等。3、排泄型态：大小便正常，小便3—4次/日，夜里1—2次/日，尿色淡黄，澄清，大便0—2次/日，黄色成型，质软量中。4、活动—运动会型态：日常生活可自理，无参加体育锻炼，活动自如。5、睡眠—休息型态：睡眠6—8小时/日，醒后精神良好，无药物辅助入睡。6、认知感知型态：右眼视力粗测80cm指数，左眼视力粗测正常，听力正常，无感知异常。7、自我感知—自我概念型态：发病以来稍焦虑，自我控制能力尚可。8、角色—关系型态：家庭成员关系良好，家庭和睦。9、应付—应激型态：近期生活无重大事件，对外境适应良好。10、性—生殖型态：婚姻状况良好，爱人健康，育有一子。11、价值—信念型态：无宗教信仰。二、颅内动脉瘤（一）疾病概述特发性血小板减少性紫癜（ITP）亦称原发性或免疫性血小板减少性紫癜，其特点是外周血小板显著减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，临床以皮肤粘膜或内脏出血为主要表现，严重者可有其它部位出血如鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严重吐血、咯血、便血、尿血等症状，并发颅内出血是本病的致死病因。（二）血小板破坏机制

其他因素巨核细胞成熟障碍

血小板相关抗体

病因病因及发病机制（三）发病机理1、血小板相关抗体慢性ITP病人血清中存在抗血小板抗体。ITP病人内血小板寿命缩短是由于血清中存在有破坏血小板的抗体，称为血小板相关抗（PAIC3），95%为IgG型，少量为IgM型。ITP病人血循环中存在血小板相关补体C3（PAC3），其增高与PAIg增高成正比。2、血小板破坏机制正常血小板平均寿命为7~11天，而ITP病人血小板的寿命仅40~230分钟。因为脾脏含有大量的巨噬细胞，可产生高浓度的抗血小板抗体，且血流缓慢可阻留抗体被覆的血小板，因此脾脏成为血小板破坏的主要场所。肝脏和骨髓也是血小板破坏的场所。3、巨核细胞成熟障碍因血小板和巨核细胞有共同抗原，故抗血小板抗体也可抑制骨髓巨核细胞，使其成熟障碍，从而影响血小板的生成。4、其他因素

(1)雌激素的作用(2)抗体损伤毛细血管内皮细胞，引起毛细血管通透性增高而加重出血。1、急性型多为10岁以下儿童，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接种后。感染与紫癜间的潜伏期多在1-3周内。主要为皮肤、粘膜出血，往往较严重，皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。粘膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。脊髓或颅内出血常见，可引起下肢麻痹或颅内高压表现，可危及生命。（四）临床表现2、慢性型

多为20-50岁，女性为男性的3-4倍。起病隐袭发病前常无明显诱因。患者可有持续性出血或反复发作，有的表现为局部的出血倾向，如反复鼻衄或月经过多。瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与粘膜，但以四肢远端较多。严重者可有消化道、颅内出血及泌尿道出血。外伤后也可出现深部血肿。病程较长，部分病人可反复发作迁延数年，自行缓解者少见。

（五）实验室检查1、血象急性型血小板明显减少，多在20×10^9/L以下。出血严重时可伴贫血，白细胞可增高。偶有嗜酸性粒细胞增多。慢性者，血小板多在30-80×10^9/L，常见巨大畸型的血小板。血小板平均容积（MPV）增大；血小板分布宽度（PDW）改变显著；血小板形态异常，可见大型血小板、颗粒减少和染色过深。2、骨髓象急性型，巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型，细胞边缘光滑，无突起、胞浆少、颗粒大。慢性型，巨核细胞一般明显增多，颗粒型巨核细胞增多，但胞浆中颗粒较少，嗜碱性较强。3、免疫学检查免疫功能相关检查4、其他出血时间延长，束臂试验阳性，血块收缩不佳，血小板粘附、聚集功能减弱，51Cr或111In标记血小板测定，其寿命缩短。2012.10.092012.10.102012.10.112012.10.122012.10.142012.10.27护理病程2012.10.09

T：36.9℃P:98次/分R:19次/分BP:142/103mmHg

患者，***，女，**岁，以“反复头晕、头痛伴右眼疼痛1周，加剧6小时”为主诉车送入院。神志清楚，右侧眼睑下垂，右眼球内收受限，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3.5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔约2.5mm，对光反射灵敏，右眼粗测视力粗测80cm指数，左眼视力粗测正常。浅深感觉存在，肌力V级。急性病面容，痛苦表情。入院后遵嘱给予血尿常规粪常规、颅脑CTA等完善相关检查，遵医嘱予止血、改善血管痉挛、营养脑神经等治疗。经科内讨论病人右侧大脑后交通动脉瘤诊断明确，有发生再次自发性破裂可能，CTA示动脉瘤囊性，适合选用动脉瘤夹闭，告知病人及家属病情，开颅手术及介入手术的利弊，其表示理解，要求开颅手术。嘱医嘱予备皮、导尿、术前准备，给予患者心理护理，告知注意事项，患者于今日09：35-13:40back急诊在全麻下行“神经电生理及微血管超声辅助下右侧翼点入路右侧大脑后交通动脉夹闭术+颅内压监测探头置入术+颅骨修补术”，术顺，术中出血约200ml，无输血，患者神志清楚，车送安返病房。遵医嘱给予头孢孟多酯钠抗感染，密切观察颅内压情况，予I级护理，禁食。P1疼痛：与右侧大脑后交通动脉瘤，蛛网膜下腔出血有关。P2：焦虑：与担心疾病预后有关。P3有感染的危险：与术中额窦开放，广泛分离蛛网膜下腔，且有异物置入有关。

2012.10.10

T：37.2℃P:90次/分R:19次/分；BP:138/95mmHg患者神志清楚，精神、睡眠稍差，未进食，大便未解。导尿管通畅，尿色微黄、透亮。右侧硬膜外引流通畅，引流量约500ml，色暗红。患者诉切口疼痛，可忍受。无咳嗽、咳痰。头部切口纱布敷料干燥，无渗血渗液。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。遵医嘱改流质饮食，继续I级护理，监测生命体征，吸氧，治疗上予防血管痉挛、脱水、降颅压、营养神经、抗酸、化痰、营养支持等治疗，以及继续遵医嘱予头孢孟多酯钠预防感染，密切观察病情变化。P4潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫发作、术后血肿、颅内出血。back2012.10.11

T：36.8℃P:86次/分R:18次/分；BP:130/85mmHg

患者神志清楚，诉头部切口微痛，头部切口纱布敷料干燥，无渗血渗液。导尿管通畅，尿色微黄、透亮。右侧硬膜外引流通畅，引流量约70ml，色暗红。大便未解。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。患者氧饱和度正常，遵医嘱予停吸氧。右侧硬膜外引流管予以拔除，引流管拔出顺利、完整，遵医嘱停用头孢孟多酯钠，继续防血管痉挛、脱水、降颅压、营养神经、抗酸、化痰、营养支持等治疗。2012.10.12

T：36.5℃P:80次/分R:19次/分；BP:128/89mmHg

患者神志清楚，精神、睡眠尚可。大便未解，导尿管通畅，尿色微黄、透亮。患者诉头痛，考虑术后脑组织水肿所致，遵医嘱予止痛、降颅压等处理，余治疗同前。遵医嘱改II级护理，进半流质饮食，密切观察病情变化。P5便秘：与卧床休息，活动量减少有关。back2012.10.14T：36.4℃P:80次/分R:19次/分；BP:125/85mmHg患者神志清楚，切口纱布敷料干燥，无渗血渗液，大便已解，患者仍诉轻微头痛，余无明显不适，头颅CT示颅内出血已基本吸收，继续予止痛、降颅压等处理，继续营养神经、抑酸、化痰等治疗。并遵嘱拔除导尿管，告知患者6小时内须自行排尿1次，并在饮食上加强营养，提高机体免疫力。2012.10.27T：36.5℃P:82次/分R:19次/分；BP:125/85mmHg患者神志清楚