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文档简介

第十六章医疗与护理文件记录第一节医疗与护理文件的记录、保管要求一、文件记录的意义二、记录的原则三、医疗与护理文件的管理第二节医疗与护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室交班报告六、护理病历1第一节常用医疗和护理文件的内容病历医嘱单体温单护理记录单病室交班报告特别护理记录单2常用医疗和护理文件住院患者病案排列顺序－体温单－医嘱单－入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理记录单－住院病历首页－门急诊病历出院患者病案排列顺序－住院病历首页－出院或死亡记录－入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理记录单－医嘱单－体温单3一、记录的意义提供患者治疗康复信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据4二、记录的原则及时准确完整简明扼要清晰5三、医疗与护理文件的管理各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区医疗文件应妥善保存出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅6第二节医疗与护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室交班报告六、护理病历72012-11-272829302312-1手术于十四时1手术∣十四时1/423出入院、分娩、手术、死亡、转院、转科12345678一、体温单（一）眉栏（二）40-42℃横线之间（三）体温、脉搏、呼吸曲线口温腋温肛温物理降温体温低于35℃体温核实后记录拒测、外出、请假9（三）体温、脉搏

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