紧急人工气道的建立和管理

紧急人工气道

匡全金

一、正常气道的解剖

如图，气道从上向下依次是鼻、口腔、咽、喉、气管、支气管，图中红色箭头所指部位为常用建立人工气道路径。熟悉气道解剖结构，有助于正确实施建立人工气道的技术操作和理解人工气道常见并发症的产生机理。

二、人工气道和紧急人工气道

人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。最常见的人工气道是气管插管（经口、经鼻）和气管切开

紧急人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。所谓确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但非确定性人工气道技术操作简便、设备简单，常常在急救早期救急使用，掌握其应用对急救和社区医生意义更大。

三、哪些情况需要紧急建立人工气道

下列情况下需要紧急建立人工气道

(1)短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻。

(2)呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。

(3)紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷，呼吸衰竭或呼吸停止，心跳骤停，严重气道痉挛，气道异物梗阻，镇静剂或麻醉剂作用，颅脑及颈部外伤，误吸或有误吸危险，意外拔管，大量难以控制的上呼吸道出血，急性上呼吸道梗阻等。四、常见非确定性紧急人工气道技术1.手法开放气道：常用提颏和双手抬颌法。适用于没有任何急救器械时的紧急气道处理。提颏法推颏法

口咽通气道口咽通气道的置入2.口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“S”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，适用于紧急或非紧急状态下舌后坠引起的呼吸道梗阻的病人。咽喉创伤、出血、炎症肿瘤或解剖畸形的病人禁忌使用。长时间使用，可压迫粘膜引起严重的舌水肿。4.喉罩：喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，像个小面罩，尾端为一硬质通气管。主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。3.面罩通气：适用于院前和院内各种紧急气道来不及插管或气管切开时的急救，无创性机械通气治疗等。潮气量8~12ml/kg（或见胸廓起伏），频率12~18次/分，吸呼比1:1.5~2，应用前要清理呼吸道。肥胖、肿瘤、炎症、喉头水肿或痉挛及免疫系统紊乱的病人可发生面罩通气困难。5.气管食管联合通气管：是一种双腔管。操作时操作者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。将兰色咽气囊充入

100ml空气，将白色远端气囊充入

15ml气体。通过较长的兰色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入食管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该管已插入气管，改用另一短管通气，并继续检查并确认位置。气管食管联合导管联合导管插入气管联合导管插入食管

五、常见确定性紧急人工气道技术经口气管插管术经口气管插管术

最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。在声门无法暴露的情况下，常易导致插管失败或出现较多并发症，1.其禁忌证或相对禁忌证主要包括：1)喉水肿，急性咽炎，喉头粘膜下血肿等无法置入导管者2)呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人;3)由于张口困难或口腔空间小，无法经口插管者;4)无法后仰者(疑有颈椎骨折者)。正常声门水肿的声门2.经口气管插管要点及注意事项：(1)准备：摆体位，头，颈，肩相应垫高，使头后仰并抬高8～10cm。对于肥胖病人，可将外耳道与剑突摆在同一水平线上。2%利多卡因对口咽部及下咽区喷雾局麻。

(2)插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者张口。用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片至正中位，此时可见悬雍垂

(为显露声门的第一标志)，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘(为显露声门的第二标志)。继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，间接拉起会厌而显露声门。右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气末顺势将导管轻柔插入。导管插入气管内的长度，成人为5cm，小儿为2～3cm。如果用导丝塑型，在导管斜面进入声门2cm后，要及时抽出导丝。导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜，检查确认导管在气管内，而非在食管内，这时听诊两肺呼吸音一致。经口气管插管深度一般在22～24cm。

其他确定性紧急人工气道1.经鼻气管插管术

2.逆行气管插管术

3.环甲膜切开术

4.环甲膜/气管穿刺扩张造口置管术

5.纤维支气管镜引导气管插管六、紧急人工气道的选择

人工气道的应用指征应综合考虑循环，呼吸及中枢神经系统三个方面的因素。（一）气管插管适应症1．内科危重症患者（1）各种原因所致的上呼吸道梗阻所致呼吸困难，心肺脑复苏患者；（2）各类中毒引起的痉挛、麻醉及昏迷。2．选择性或呼吸治疗性气管内插管：（1）慢性堵塞性肺疾病（C0PD）伴急性加重致呼衰患者；（2）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；（3）中枢神经系统及神经肌肉疾病；（4）保证气道分泌物的清除；（5）各种原因引起的呼吸衰竭，导致威胁生命的病理生理改变：

3．外科术后

（1）术后早期麻醉苏醒：全麻后，保留插管以防咽喉缺乏保护性反射；

（2）术后呼吸功能不全，术后通气量不足，心脏术后出现弥散功能受损。肺叶切除术后肺交换面积减少：

（3）循环不稳定：心胸及上腹部术后循环不稳定，保留气管插管作辅助人工通气