疑难病例原版

疑难病例讨论肾内科一病区讨论目的通过一例慢性肾衰竭合并慢阻肺患者的治疗，了解该患者的急救及护理，提高护士观察病情的能力及安全防范意识，保证护理的质量与安全。病例简介1治疗经过2护理措施3总结4概述病例简介汇报者：刘洋病例简介患者：王治仁性别：男年龄：66岁诊断：1.肾功能衰竭

2.系统性血管炎3.系统性血管炎肾损害4.慢性阻塞性肺疾病职业：工人入院时间：2014年10月15日病例简介现病史患者因间断发热两月，发现肾功能异常半月余入院，10天前患者因“发热待查”入住传染科，查肾功：BUN18.5mmol/l，Cr415umol/l。体温控制后为进一步治疗入住我科既往史平素体质良好。无特殊疾病史，否认肝炎、肺结核、疟疾等传染病史，无过敏史。个人史生于原籍，无传染病接触史，无疫区接触史，无毒物、放射性物质接触史，无饮酒嗜好，吸烟20年。病例简介家族史：父母已故，否认家族中有遗传病、传染病病史，家族中无类似患者。婚育史：适龄结婚，育有2子1女，配偶体健。心理社会评估：患者性格较内向，不能较好的应对压力。家庭经济条件差，爱人在此照顾，患者及家属对疾病有一定认识，对于诊疗的依从性较好，信任医护人员，能积极配合治疗。病例简介入院查体：T：36.4℃，P110次分，R：18次/分BP：160/100mmHg，患者轮椅入病房，神志清醒。轻度贫血貌，眼睑水肿，双肺呼吸音粗，未闻及肝肺干湿性啰音，心律齐，肝肾区无叩击痛，双下肢中度凹陷性水肿。主要治疗汇报者：陶丹主要治疗9月16日24h尿量0ml急查肾功：BUN21.4mmol/lCr526umol/l给予行血液透析治疗(24小时脱水1500ml)主要治疗9月16日22:16在输注复方氨基酸过程中，出现心慌，胸闷气短，呼吸困难，心跳加速，立即停止输注，给予氧气吸入4L/分，症状未缓解，继而加重。立即行心电监护：BP220/140mmHg，P158次/分，R38次/分，SpO261%。给予面罩吸氧8L/分，呋塞米、地塞米松磷酸钠注射液静推。患者症状缓解。主要治疗9月17日15:45出现胸闷气短，大汗淋漓。BP180/100mmHg。立即给予尼群地平片舌下含服，于16:00BP180/110mmHg，予以静推去乙酰毛花苷，静滴多索茶碱。16:40症状好转。之后患者反复多次出现以上述症状，分别给予加大氧流量氧气吸入、降血压、强心、利尿等对症处理。急行CRRT治疗（14小时脱水1400ml）。9月18日

24h尿量0ml，查体：腹部稍膨隆，腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。医嘱给予腹腔穿刺及放腹水。9月21日患者48小时摄入2480ml，尿量0ml，行CRRT脱水5100ml.9月21日患者查ANCA及抗GBM抗体：pANCA、MPO阳性。请风湿免疫科会诊，诊断考虑为：显微镜下多血管炎建议：甲强龙40mg静滴。同意采用，已遵照执行。9月22日查血常规：HGB72g/l，遵医嘱给予输注去白细胞红细胞悬液400ml，间断皮下注射重组人促红细胞生成素。主要治疗

9月21日患者48小时摄入2480ml，尿量0ml，行CRRT脱水5100ml9月21日患者查ANCA及抗GBM抗体：pANCA、MPO阳性。请风湿免疫科会诊，诊断考虑为：显微镜下多血管炎建议：甲强龙40mg静滴。同意采用，已遵照执行。9月22日查血常规：HGB72g/l，遵医嘱给予输注去白细胞红细胞悬400ml，间断皮下注射重组人促红细胞生成素。主要治疗9月22日

19:00出现胸闷气短，大汗淋漓，呼吸困难，BP167/110mmHg。请呼吸科会诊，会诊的结果:1.支气管哮喘？2.急性肾功能衰竭3.系统性血管炎。给予布地奈德、特布他林雾化吸入、多索茶碱静滴。并予以查血气分析，病情允许时行胸部CT检查。9月22日请心内科会诊协助诊治。心内科会诊予以行心电图检查，复查心肌损伤五联、B超。必要时行心脏冠脉CT检查。已行心电图检查，心电图大致正常。9月22日行颈内静脉穿刺置管术，过程顺利。B超显示导管位置良好。术后常规维护，换药。透析管路通畅。行CRRT治疗。9月25日查心肌酶：LDH275U/L、CK22U/L、HBDH232U/L继续规律透析治疗。9月29日近日未在出现胸闷气短症状，24小时尿量50-100ml。医嘱给予规律血液透析、营养支持、控制血压、纠正贫血等治疗。10月1日查胸部CT提示胸腔积液增多，医嘱给予胸腔穿刺及抽胸水。主要治疗10月3日

10:30出现胸闷气短，BP150/100mmHg，立即给予尼群地平片舌下含服后气短减轻，于11:30再次出现胸闷气短加重，不能平卧，BP220/160mmHg，听诊双肺可闻及明显喘鸣音。P150次/分，律齐。急查血气分析，面罩吸氧10L/分，静滴甲磺酸酚妥拉明后症状减轻。16:00BP140/80mmHg，血气分析结果回报正常。10月4日患者未在出现胸闷、气短,24小时尿量250ml,行血液透析治疗（脱水2500ml）.主要治疗10月9日患者一般状况好转，未在出现胸闷、气短,24小时尿量500-560ml.查血常规：RBC3.41×10E12/L，HGB101g/l.

肾功：Cr295.4umol/l，患者办理出院。主要治疗护理问题及措施汇报者：赵亚玲护理问题肾衰竭的护理气体交换受损营养失调活动无耐力有跌倒、坠床等风险因素有感染的危险焦虑与恐惧肾衰竭护理休息:严格卧床休息。饮食:低盐低脂优质蛋白饮食血液透析前后的护理：病情观察护理评价：患者精神较前好转，水肿减轻，24h尿量300ml~400ml，复查肾功：Cr295umol/l。气体交换受损病情观察