腹膜透析课件

腹膜透析原理

与临床应用Whatistheperitonealmembrane?

腹膜，人体内最大的浆膜起源于中胚层脏层-80%，壁层-20%面积成人1.72~2.08m2

婴儿0.106~0.151m2ThemesotheliumTheinterstitiumMacrophages/MonocytesPeritonealcapillariesPlaysimportantrolewaterandsoluteexchange间皮间质巨噬细胞/单核细胞腹膜毛细血管在水和溶质的转换中起重要作用Componentsoftheperitoneum腹膜的解剖阻力Roleoftheperitoneum

支持、保护腹腔脏器分泌滑液防止脏器移动时的摩擦宿主的防御机制:间皮细胞、单核巨噬细胞、调理素Transplantation

优点与自己的肾脏功能相似不需透析不需要通路正常饮食（钠）生活方式更接近正常.缺点手术风险排异反应药物的副作用抵抗力低下体形改变Patient's

KidneyTransplant

Kidney(extra-peritoneally)Bladder腹膜透析(PeritoneumDialysis,PD)是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液，借助毛细血管内血浆及腹腔内透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除体内代谢废物及潴留的过多水分。腹膜转运机理小分子依靠弥散作用从毛细血管进入腹膜间质，再进入透析液中;透析液中的葡萄糖借助弥散作用从腹腔进入腹膜间质，加上弥散出来的小分子，使间质晶体渗透压升高，对毛细血管内水分形成超滤，水就从毛细血管移出;毛细血管中水分的超滤对毛细血管中大分子又产生对流作用，大分子就进入间质，使局部胶体渗透压升高，水被进一步超滤，这样，水和大分子然后分别进入透析液当中；葡萄糖不断进入间质和毛细血管使渗透梯度下降，水的超滤下降。

定义溶质依靠溶液之间浓度梯度透过半透膜（腹膜）进行的转运影响弥散的因素溶质分子的大小腹膜表面积静水压溶质的电负荷透析液流速保留时间弥散是小分子溶质清除的主要机制Diffusion

OsmoticUltrafiltrationMovementofwaterfromachamberwithlowerosmoticpressuretohigheroneacrossasemi-permeablemembrane渗透超滤水分通过半透膜从低渗透压的腔室转移到高渗透压的腔室，静水压和渗透压的矢量和决定水分渗透的方向。PD水分清除：晶体渗透压H2OHighglucose-HighosmolalityPeritonealSpace高糖－高渗腹膜部位Capillaryspace毛细血管Normalosmolality正常渗透压渗透剂浓度保留时间透析液剂量腹膜效能超滤功能腹腔重吸收对流功能超滤PathwaysforPeritonealTransport

Endothelium内皮Capillaries

毛细血管Mesothelium间皮PeritonealCavity(Dialysate)腹腔（透析液）Smallsolutes小分子溶质Glucose葡萄糖Macromolecules大分子溶质Crystalloid

osmosis晶体渗透压Colloid

osmosis胶体渗透压Water水Interstitium间质Peritonealtissuelayer腹膜组织层Ultrafiltration超滤溶质清除与透析时间提示：小分子物质清除是剂量依赖，中大物质清除是时间依赖。超滤与透析时间提示：水的清除是浓度依赖。透析液流量及停留时间1透析液温度2血管活性药物3透析液的分布4影响透析效能的因素Concept药物、毒物中毒、急性胰腺炎、免疫疾病尿毒症症状水钠潴留KCCr移植前后DM/儿童/老年腹膜透析的适应症ARFBUN\CrCRF绝对禁忌①各种腹部病变导致的腹膜清除率降低；②腹壁广泛感染或严重烧伤无法插管者禁忌证相对禁忌

①腹部手术3天内②腹膜内局限性炎症病灶③晚期妊娠或腹腔内巨大肿瘤；④腹腔内血管性疾病；⑤严重呼吸功能不全；⑥长期蛋白质和热量摄入不足者腹膜透析的禁忌症腹膜透析的启动时机适时透析（HealthyStart）的概念是基于尿毒症毒素对机体功能和营养代谢的进行性损害而提出的。预防并发症发生比治疗并发症更加有效，因此适时透析的目的就是在各种并发症发生之前就开始预防，这对减少透析并发症的发生和提高患者长期生存率非常有益。美国NKF-DOQI指南建议，当患者残肾功能下降至Kt/V<2.0/W应考虑开始肾脏替代治疗，除非无尿毒症症状与体征或营养不良表现。对于我国患者，推荐Kt/V<1.7时考虑开始肾脏替代治疗。GFR15-20ml/min的患者，若出现蛋白质-能量性营养不良时，亦应开始透析治疗。糖尿病肾病患者透析开始时机应早于其他肾病患者，即GFR15ml/min。腹膜功能分类高转运低平均高平均低转运腹膜透析的充分性目标

充分透析是给患者一个适当的剂量，在保证患者生存的同时又尽可能降低由于暴露于非生物相容性透析液的害处，获得最有效的药物经济效益。美国每周的溶质清除目标Kt/V>2.0/W香港Kt/V1.7作为溶质清除目标对亚州人较为合适2001ISPDKt/V>2.0与Kt/V1.7～2.0两组之间二年生存率没有显著差异。腹膜透析的充分性1)毒素蓄积症状，如：恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。2)水分蓄积症状，如：高血压、心衰、浮肿等。3)营养状况，如：血清白蛋白、前白蛋白、SGA、贫血等。4)酸碱、电解质平衡。5)钙磷代谢平衡。急性并发症

腹腔脏器损伤；出血；导管功能障碍1）隧道内导管扭曲2）导管移位3）大网膜包裹使引流不畅4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管；腹透液外漏；腹透管皮肤出口处感染；腹痛；电解质及酸碱平衡紊乱；低血压；肺功能不全；胸腔积液；心血管系统并发症；其他慢性并发症营养不良;超滤衰竭;腹膜炎CompanyLogo腹膜透析的并发症透析不充分尿毒症毒素过高代谢性酸中毒慢性炎症反应Text腹膜透析与营养不良1234ALB、Pre-A蛋白分解率（PCR）和每日蛋白质摄入（DPI）尿3-MH主观综合性营养评估法（SGA）人体测量营养不良的评估Alb低于正常范围（35g/L）或Pre-A30mg/dl体重、皮肤皱褶厚度、臂周径，双能量X线吸收法腹膜透析维生素等蛋白质热量Phase1Phase2Phase3腹膜透析与腹膜炎腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热腹透液中WBC计数持续>100/ml腹透流出液中培养有细菌生长对于培养阴性或非金葡菌感染的腹膜炎，临床症状改善较快，多数在药物治疗72小时之内改善，则需维持用药，药物用至腹水清后至少一周，且培养阴性，即疗程约14天；金葡菌的疗程21天；如治疗效果不好，须按照药敏更改抗菌素继续治疗72小时，如仍然无效，拔管。拔管后继续用药5天。对于非假单孢菌的革兰氏阴性细菌感染，有效抗菌素治疗最多21天；假单孢菌感染疗程至少21天，并需选用更强的抗菌素，效果不佳，及早拔管。

多种革兰氏阴性菌感染，抗菌素至少21天，且效果一般较差，需拔管。霉菌治疗4-7天，如临床改善，继续治疗4-6周，如果没有改善，及时拔管。腹膜炎的治疗与预防腹膜面积减少腹膜透析效能下降腹膜炎腹透液刺激透析液pH值太低导管，药物等腹膜超滤功能衰竭可使间皮细胞分泌磷脂受抑制，PGE2（具有抗纤维化功能）产生减少，腹腔巨噬细胞及淋巴细胞胞浆Ca++增加，腹膜间质中成纤维细胞增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、腹膜功能减退反复腹膜炎间皮细胞表面绒毛消失，甚至间皮细胞完全消失，纤维化，有效腹膜透析面积减少，水的超滤与溶质清除功能