护理记录单书写存在的问题原因分析与对策

护理记录单书写存在的问题原因分析与对策经过对200份出院病历的护理记录单进行质量评价,发现存在以下问题:2.1书写不规范:有些护理记录单的书写不规范,字迹潦草,难以辨认。2.2记录不及时:有些护理记录单记录不及时,不能反映患者的实际情况。2.3不具备客观性、连续性:有些护理记录单不具备客观性、连续性,不能反映患者的病情变化。2.4不能体现个性化护理:有些护理记录单不能体现个性化护理,不能满足患者的个性化需求。2.5量化内容不具体:有些护理记录单的量化内容不具体,不能反映患者的具体病情。2.6护理措施实施后无效果评价:有些护理记录单没有对护理措施实施后的效果进行评价。2.7医生和护理人员记录不一致:有些护理记录单医生和护理人员记录不一致,不能反映患者的真实情况。3讨论以上问题的存在主要是由于护理人员对护理记录单的重视程度不够,护理观念不够先进,临床护理法律法规知识、专业知识的训练与进修不够充分,运用护理程序和整体护理能力不够强,沟通不畅,层次管理不够严格等原因所致。4结论为了提高护理记录书写质量,需要改变护理观念,加强临床护理法律法规知识、专业知识的训练与进修,加强运用护理程序和整体护理能力,加强医生和护理人员的沟通,增强层次管理,提升护理记录书写质量。护理记录的连续性是指在病人治疗过程中,护理记录应该是连续的、有序的、完整的。然而,由于护理人员的轮换和交接班,护理记录的连续性经常受到影响。有些护士在交接班时,可能会遗漏或忘记某些重要信息,导致护理记录的缺失。此外,医护人员之间的沟通不畅,也会导致护理记录的不连续性。3.1.6护理记录缺乏客观性护理记录应该是客观、准确的。然而,在实际工作中,有些护士可能会出于个人情感或偏见,对病人的病情进行主观评价,导致护理记录缺乏客观性。此外,一些护士可能会出于个人的目的,对病人的病情进行夸大或缩小,从而影响护理记录的客观性。3.1.7护理措施无效果评价护理措施的效果评价是护理记录的重要内容之一。然而,在实际工作中,有些护士可能会忽略对护理措施的效果进行评价,或者评价不具体、不准确,导致护理记录的效果评价不完善。3.1.8量化内容不具体护理记录中的量化内容,如体温、血压等,应该是具体、准确的。然而,在实际工作中,有些护士可能会出于工作繁忙或粗心大意等原因,对量化内容进行不准确的记录,导致护理记录的量化内容不具体。综上所述,护理记录单书写存在的问题主要有法律意识淡薄、栏目漏填、空缺、书写不规范、护理记录不及时、护理记录缺乏连续性、护理记录缺乏客观性、护理措施无效果评价和量化内容不具体等。为了提高护理记录的质量,护士们应该加强相关知识的学习,提高自我保护意识,严格按照规范要求书写护理记录单,并加强沟通协作,确保护理记录的连续性和客观性。同时,护士们还应该加强对护理措施的效果评价,并严格按照规范要求记录量化内容。护理记录单是对患者病情变化、诊疗护理及疾病转归全过程的客观全面、及时动态的记录。为了完成整体护理，交班前和接班后需要关联统一。有时上一班次的医疗护理措施需要下一个班才能得出治疗效果，但是在这个班次中却没有记录病人的反应和病情变化，只是按照规定的时间记录，没有根据具体情况记录。例如，眼科手术后需要平卧6小时，但记录单上没有记录卧位的改变，不能反映护理的动态过程。护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。护士的专业性在于实践性，只有到患者身边去，才能展现护理知识的专业性。然而，一些护士缺乏责任心，专业素质低下，没有真正做到床旁询问和观察病情，记录内容不真实，记录重点不突出，书写时主观臆断，记录时没有客观录入电子档案。护理记录中记录但未给患者执行的护理操作，在医疗纠纷时会充分暴露。例如，一级护理需要每小时巡视病房一次，但有些护士没有执行就记录患者的病情反应变化。没有按时监测生命体征就随意写在护理纪录单上。例如，产后肛门排气，记录时未写主诉肛门已排气等。一些护士注重并忙于执行医嘱进行治疗与各项护理操作，想着赶紧完成医嘱，把手头上的事情忙完而轻视护理记录，有实施护理操作但没记录。本次抽查中存在8份护理措施后无效果评价，记录时就重避轻，例如病人入睡困难遵医嘱给予安定后没评价并记录患者的睡眠质量，高热患者使用物理降温后却未记录体温的变化与效果，只有执行而没有记录。我们的护理记录单采用表格式，将观察内容细化、量化、具体化成客观指标，直观清晰。但是，护士在书写时总是存在对数据不是特别敏感，询问病情时会采取诱导式询问，例如在心内科中患者低氧流量而没记录氧流量数据，患者诉胸闷、呼吸困难而没生命体征数据。还有如腹泻、呕吐数次却没写腹泻呕吐几次等，出入液量记录不具体等。医护人员都忙于自己的工作，缺乏沟通，出现医护记录内容、时间不统一。例如，护士记录患者“胸闷、气短”，而医生记录则是主诉“头痛、头晕、呼吸困难”。还有患者的意识、瞳孔变化、抢救记录不一致，容易造成患者及家属疑虑，从而造成纠纷。为了解决以上问题，我们需要加强法律法规的知识学习，提高法律意识。现代社会是一个法制化社会，医疗行业是一个高风险的行业。因此，医务人员不仅需要具备崇高的医德和良好的伦理道德规范，还需要精湛的技术和熟练的操作技能。此外，医务人员还需要遵守法律法规，依法执行医生医嘱。为了提高医务人员的法律意识和防范医疗纠纷的能力，我们应该定期开展医疗卫生相关法律法规的培训和讲座，加强对护理记录的重要性的认识，并对典型的医疗纠纷进行分析总结，引以为戒。为了提高护理记录的质量，我们应该加强业务学习，提高护理人员的书写水平。护理人员应该根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》和《云南省第二人民医院护理书写暂行规定》的要求，全面性地填写护理记录单，狠抓书写质量。同时，我们可以对护士进行书写培训和开展护理书写大赛，实施奖惩制度，加强对见习生的管理制度，提高护理教学管理质量。为了采用科学合理的记录方法，我们应该采取措施，适当增加护士和护工的人数，减轻护士的工作量，把非护理工作交给陪护，让护士有更多的时间照顾病人，并能够随时记下问题和病情的变化，避免记忆式记录。为了加强护理记录各环节的质控，我们应该实行三级质控：护士自查、护士长交叉检查、护理部组织检查三级管理。同时，我们应该科学排班和分配值班护士，完善交接班制度，按照护理程序为患者提供整体护理，完成护理书写的连续性。为了加强临床思维培训和综合素质，我们应该加强观察病情变化的基本功和掌握病人基本情况的能力。针对本科室常见病、危重病及特殊病种进行专题授课言论，用理论支撑实践与操作，才能敏锐准确地察看和记录