腹腔镜胆囊切除术及适应症

腹腔镜胆囊切除术及适应症腹腔镜胆囊切除术的适应症有：①有症状的胆囊结石；②有症状的慢性胆囊炎；③直径大于3cm的胆囊结石；④充满型胆囊结石；⑤急性胆囊炎经保守治疗症状缓解，有手术指征；⑥有症状、有指征的胆囊隆起性病变;⑦估计病人有良好的耐受性。腹腔镜胆囊切除术的优点虽多，但一定要掌握好适应症，以免出现一些不必要的并发症。有下列情况者不宜进行腹腔镜手术：①患者有严重的心肺功能障碍；②凝血功能障碍；③肝功能障碍，肝昏迷前期或有腹水者；④腹壁、腹腔严重感染者；⑤腹部外伤伴有休克者；⑥膈疝患者；⑦腹部多次手术，合并严重粘连和肠梗阻者。腹腔镜胆囊切除术的主要适应症为各种不同类型有明显临床症状的胆囊结石，如单纯慢性胆囊炎并结石，慢性萎缩性胆囊炎并结石，充满型胆囊结石，慢性胆囊炎结石嵌顿等.胆囊息肉样病变.无症状性单纯胆囊结石，下列病人应采取LC治疗:①陶瓷胆囊，因其胆囊癌发生率高达25%;②胆囊结石超过3cm，即使无明显症状亦应积极治疗，因结石大于3cm的胆囊结石患者，其胆囊癌发生率明显高于结石小于3cm者;②无症状性胆囊结石合并胆囊息肉者糖尿病患者合并胆囊结石，一旦出现临床症状，应尽早手术治疗，甚至目前有观点认为即使无症状也应手术.肝硬化门静脉高压症并发胆囊结石的发生率比正常人高出4—5倍,虽然肝硬化病人不是LC的禁忌证,但属于困难的LC手术，因为门静脉高压症胆囊周围及胆囊三角区血管丰富，易出血，易发生粘连，作此手术应慎重.慢性胆囊炎并结石急性发作患者，大多数经用解痉,止痛,抗炎等治疗后，急性胆绞痛的临床症状和体征能迅速缓解,抓紧手术时机，可实行此手术:而另一类型为胆囊结石嵌顿，虽已对症用药处理，体征和症状均不能缓解，胆囊壁易发生坏死，甚至胆囊穿孔形成腹膜炎，这种病人尽早手术，超过24小时不宜作LC手术.禁忌症为:急性梗阻性化脓性胆管炎.急性坏死性胰腺炎慢性胆囊结石病有严重的腹腔内感染.严重高危胆囊结石病人,对患有胆囊结石并有心功能不全,慢性肺部严重疾病者应慎重处理.伴有严重肝硬化，门静脉高压症.Mirizzi综合征.伴有严重出血性疾病疑有胆囊癌者.妊娠期胆囊结石.既往有较大的上腹部手术史等合并肝内外胆管结石麻醉禁忌者.腹腔镜疝修补术从一开始被介绍至今仍存在很大争论，反对者认为传统的疝修补修已有百多年历史，人们对其有丰富经验，且因其只需局麻，无需特殊器械，操作简单，不需进入腹腔，对腹腔影响少，而手术费用低，效果好，因而一直深受广大医师青睐，而腹腔镜疝修补术则存在较高的术中，术后并发症，手术费用高，远期疗效和并发症不明确；而支持者则认为腹腔镜手术在美容，术后疼痛轻，不限制活动，能早期投入工作，所获得的利益远远超出其所多付的部分住院费用。因此，不少学者为此争论热点进行了大量的随机试验。 传统疝修补术已有百多年历史，，但其术后疼痛较严重，恢复慢，而且严格遵从3个3原则，即3日绝对卧床休息，3周后进行轻度活动，3个月后可行轻体力劳动及运动；且术后复发率高，给病人带来沉重负担。而腹腔镜手术则具有创伤小，术后疼痛轻，SarliL等对43病人随机分配分别行传统术式和腹腔手术，结果显示术后24，48小时，传统疝修补疼痛明显，均需服止痛剂，平均住院为30天，而腹腔镜组则住院为16天，大部分无需止痛药；LiemMS等进行多中心研究，其中487人行腹腔镜疝修补术，507行传统疝修补术，分别于术后2，3，5年随访比较，结果发现腹腔镜疝修补术术后慢性疼痛及复发率均少于传统手术组。而Bringman等研究发现腹腔镜手术在术后疼痛和复发亦明显少于Lichenstein组。腹腔手术并且具有美容效果好，恢复快，能较快恢复到正常生活，术后第二天即可下床，一周即可恢复正常工作，术后并发症及复发率低，Hernandez-RichterT等报道近期复发率0。7%(TAPP)，Philip等报道为1.7%，复发的原因与网片太小和固定不佳有关，住院时间短，92%病人于一周可完全恢复正常工作。J.RSchwab等回顾分析其院十年行腹腔镜疝修补术共1903例，指示腹腔镜疝修补术是一种安全，术后恢复快，疼痛少术式，且其复发率低，0.6%。F.Berndsen等比较TAPP和Shouldice法，结果示两种方法并发症相约，但TAPP在术后痛疼和恢复较优。H.Lau等比较TEP和开放无张力疝修补术，结果TEP在术后疼痛，恢复方面较优。M.AMemon<30>等查阅于1990年1月至2000年10月用英文发表于CurrentContents和PedMed上对腹腔镜疝修补术和传统的开放手术进行比较的共有29份文献，M.AMemon等对其在手术时间，住院天数，回复活动和工，术后并发症，复发率进行Meta分析。结果发现腹腔镜手术住院时间比开放手术短，平均为3.43小时；在回复活动和工作亦较快分别为4.73天和6.9天；且并发明显较少；但其手术所需时间平均比开放手术长15.2分钟，且复发率较高，但无明显差异。而对于双侧疝及合并腹腔疾病的腹股沟疝，腹腔镜疝修补术不需另作切口或另加操作孔即可完成，不增加复发率和恢复时间无差异；同时可对腹腔合并疾病进行诊断和治疗；对于复发性疝，由于不需从原来入路进入，减低了损伤精索和神经可能，且复发率低与初次腹腔镜疝修补术相约<32>；对于小儿不会因解剖不清而损伤精索。手术费用亦是腹腔镜手术另一争论的热点，HeikkinenT等比较了腹腔镜疝修补术与Lichtenstei法所而费用，结果其各自手术费用是腹腔镜组1395美元，而Lichtensteins878美元，但计再算其丧失工作费用，腹腔镜组为4796美元，而Lichtenstein组则为5320美元。从远期的经济来看，腹腔镜手术比开敦手术更便宜。但其缺点为需全麻，气腹对呼吸和循环造成影响；术者缺少手触感和视觉从三维变二维，术者需经特别培训，此术式尚缺乏远期效疗观察；且需特别器械，补片和腹腔镜机械费用高，限制了其发展。目前腹腔镜手术方法较多，最常用有以下四种：1、 经腹腹腔镜单纯内环口关闭术(ringclosuretechniqueRCT)为腹腔镜疝修补术最初术式，由Ger于1982年完成。此法其实是疝囊高位结扎，故适用于小儿腹股沟疝及没有后壁缺成人隐性疝。2、 腹腔置网腹股沟疝修补术(theintraperitonealonlaymeshlaparoscopicherniorrhapRyM)此法首先由美国Creighton大学腹腔镜外科实验室人员设计。主要方法是将补片放入腹腔，铺于腹壁缺损处，用钉夹固定或用针缝合固定补片。此法简单易行，但植入补片有引起纤维粘连性肠梗阻和补片腐蚀肠管等脏器之虞。3、 经腹腹膜前网片疝修补术(thetransabdominalpreperitoneallaparoscopicinguinalherniorrhaphyTAPP)是目前适用最广的术式，于1991年由MauriceArreyuif先报道。主要方法是在内环上缘约2cm横行切开腹膜，横断疝囊内环，潜行分离内环周围，Hasselbach三角，将一适合补片送入腹腔，平铺覆盖内环口，应用钉合器将其固定，然后缝合腹膜防止术后肠粘连，但操作较复杂。4、完全腹膜外腹腔镜疝修补术(thetotallyextraperitoneallaparoscopicherniorrhaphy)由Ferzlis于1992年首先报道。手术方法与TAPP大致相同。但此法不需进入腹腔，减少了对腹腔的干扰及肠粘连。但由于是人为腔隙，操作空间小，解剖层次不易清楚，需具丰富经验的外科医生才能完成。在以上术式中以腹腔镜单纯内环口关闭术式操作最简单，损伤少，但只适用于小儿；而IPOM操作亦较简单，损伤较少，HatzitheofiloC等认为IPOM在各种腹腔镜手术中手术时间最短，术后疼痛最少的的术式，但有引起肠粘连和补片腐蚀腹腔脏器之虞；TAPP则克服了IPOM缺点，但操作较复杂，分离腹膜较多引起相应并发症如损伤神经，血管机会增多；TEP则是对腹腔干扰最少，基本不会引起腹腔粘连，然而HalversonAL则指出虽然TEP不需进入腹腔损伤腹膜，但在分离腹壁时必然会损伤血管，这将导致疤痕的形成和引起腹腔粘连潜在可能。且TEP其操作空间小，暴露不佳，技术要求高。TAPP因其操作相对较简单，补片不与腹腔脏器接触，减少腹腔粘连机会，是目前应用最多术式；而TEP因其不需进入腹腔，对腹腔干扰少，基本不引起术后腹腔粘连，随着医师对腹腔镜操作的熟练和机械的发展，TEP受到越来越多医师推崇。“保胆”还是“切胆”？-专家有话说！！在我国首都北京举行的全国第二届内镜微创保胆学术大会，引起了业界胆道疾病专家的广泛关注，更吸引了大家对保胆取石这一国内最新微创技术的共鸣，与会的国内胆道疾病学术界泰斗级专家，各自发表了自己的看法。内镜下“微创外科手术”，是指对器官功能损伤的大小而言，保留了一个重要器官和功能，是最大地体现微创意义。如果胆囊器官切掉了，胆囊功能也就丧失了，即便是切口很小,“恢复快”，但对人体整体机能而言，仍是一种“重创”。--长阳德教授谈微创保胆的理念肺排废气，肾排废水，胆排废油，新陈代谢的三大器官。-黄志强院士谈胆囊的重要性。胆囊-大河流域的一个大湖高效能吸水调控胆管压力保护沿河堤坝制造分泌免疫球蛋白这样的一个结构该切掉？不该!-黄志强院士妙喻胆囊及其功能。胆囊-好的胆囊为何变坏？坏的胆囊能否变好？胆囊，始作俑者还是受害者？取石，意在保护胆囊！-黄志强院士论保胆取石。胆道-一颗大树（胆树）一道河流（胆流）一条管道（排泄管）◊一个维持生命的重要器官。-黄志强院士妙喻胆道系统。外科-永远是一门变动中的学科没有变动就没有发展胆囊结石的治疗观点的更新治疗结石不等同于治疗胆囊炎。-黄志强院士论胆囊结石治疗趋势。要跳出胆囊结石复发的误区，胆囊切除的适应症应当修正。-张宝善教授谈微创保胆的发展。能否保住胆囊，最主要的是保胆的观念。--刘京山教授谈内镜向微创保胆手术。腹腔镜手术是一种微创手术，是在人工气腹创造的腹腔空间内、通过腹壁穿刺孔建立的可视通道腹腔镜通道）和操作通道，借助电视荧屏深受病人的欢迎，尤其是术后疤痕小、又符合美学要求，青年病人更乐意接受。但是腹腔镜手术并不是完美无缺的，现就此作一客观评4一、 腹腔镜手术的优越性：切口小、体壁神经和肌肉免遭切断。脏器干扰小、术后恢复快：腹腔镜手术不仅使切口创伤大大减轻，而且也使手术本身的内在创伤有所降低。一般而言，腹腔镜，便于多病联治：腹腔镜手术因戳口创伤微小而显现出灵活机动的特点，所以对多病病人，特别是病理灶相距较远者能够在一次麻创疗效。传染疾病威胁小、手术人员较安全：腹腔镜手术使得手术人员因自伤和互相误伤导致与病人血液接触的机会大为减少，使有关'共睹同一画面，便于协作：手术医生、器械护士、麻醉医师和其他手术室工作人员可以共睹同一监视器，手术细节一目了然，/二、 腔镜外科手术的局限性：视觉、图像、色彩发生变化：与传统开放手术相比，内镜手术丧失了立体视觉，变成了平面视觉；手术图像有所放大；图像色:丧失手指触觉：手指被喻为外科医生的"第二眼睛"，腹腔镜手术则不可避免地失去手指触觉的功用。在分离、紧急、止血方面则或先扎再离断的腹腔镜手术技巧来弥补。设备器械依赖性增加：腹腔镜外科具有设备器械精密易损、环节繁多等特点，增加了手术医生对仪器的依赖性。任何一种新技术、新方法都不会十全十美，也不可能适用于所有的情况。我们在充分肯定腹腔镜优越性的同时，还要清楚的认识到'在腹腔镜下完成手术，但往往耗时费力，危险因素多，还是以中转开刀为宜。应充分认识到，腹腔镜不可能完全代替开腹手术。但腹腔彳创伤外科的兴起和发展，无疑具有时代的活力和广阔的前景。腹腔镜基本操作技术/bbs/viewthread.php?tid=1574564腹腔镜基本操作技