一例钬激光碎石术后护理教学查房

一例输尿管结石钬激光碎石病人护理查房查房人：戴红玉查房日期：2017.3.20前言QIANYAN通过此次教学查房达到以下目的：1、掌握输尿管结石相关疾病知识；2、掌握输尿管结石的术后护理；3、掌握结石患者的健康指导。54疾病知识相关介绍病史汇报主要护理问题\诊断护理措施及效果评价231目录主要内容讨论第一部分1病史汇报病史汇报:基本资料

患者唐东，42床，41岁，中年男性，因“右侧腰部疼痛1+月”于2017-03-138:31收治入院，神志清楚，急性面容，查体：右侧肾区叩击痛，右侧输尿管走形区压痛，左肾区无叩击痛，左输尿管走形区无压痛。

入院诊断：“右输尿管结石、右肾结石、尿路感染”

入院测得生命体征：T：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：111/62mmHg，病员自理能力评分100分，无需依赖，疼痛评估为轻度疼痛。

既往史：右肾结石10+年，曾在我院及中医院体外冲击波碎石；

入院后执行二级护理，普通饮食，积极完善相关辅助检查，抗炎、解痉、止痛对症治疗

（入院前）辅助检查：泌尿系彩超提示：右肾结石、右输尿管上段结石伴扩张

尿常规：RWC：2068/uLWBC：129/uL

（入院后）辅助检查：腹部CT提示：右肾中下盏多发结石，大者最宽经约0.7cm，右侧输尿管腹段（L4椎体平面）高密结石，大小约0.4x1.6cm，致以上段输尿管及肾盂轻度梗阻性积水；

尿常规：RWC：940/uLWBC：29/uL

血常规、肝肾功、血脂血糖、电解质凝血时间等检查未见特殊异常；

病史汇报:基本资料

于3月16日8:05入手术室，在双持硬+基础麻醉下行右输尿管镜检+钬激光碎石+支架管置入术，术毕于10;40返回病房，麻醉清醒，保留尿管通畅在位，尿色淡红，遵医嘱行一级护理，给予心电监护，持续鼻塞式吸氧，禁食禁饮，补液抗炎对症治疗，于3月17日停心电监护、吸氧、禁食禁饮、尿管，指导进普通饮食，今日术后第4天，神志清晰，精神尚可，生命体征T：36.6℃；P：76次/分；R：20次/分；BP100/60mmhg，肛门已排气排便，小便自解，尿色淡红，进食及下床活动无不适，夜间休息好。患者自理能力评分：85分，属轻度依赖，疼痛评估：轻度疼痛。KUB复检提示：右肾、输尿管、膀胱区见引流管；

第二部分2疾病相关知识定义疾病介绍疾病相关知识介绍辅助检查治疗原则

临床表现

输尿管结石病理生理病因

定义概述输尿管结石90%以上来源于肾脏，而原发性输尿管结石比较少见。输尿管结石一般是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处导致的,如输尿管结石没有排出，可能在停留部位逐渐长大,根据国内统计，输尿管结石在治疗时约70%位于输尿管下1/3段，15%位于输尿管中1/3段，上1/3段的结石罕见。青壮年是高发人群：发病的高峰年龄是20~50岁，也就是好发于正值壮年的劳动力人群，其中男性是女性的2~3倍

输尿管的解剖与生理输尿管是一对扁而细长的肌性器官，左右各一个，起自肾盂末端，终于膀胱，长约20-30cm两侧输尿管长度大致相等。输尿管的直径粗细不均，平均直径为0.5~1cm输尿管全长可分为腹部、盆部和壁内部输尿管主要作用，是将肾脏所排泄的尿液引入膀胱。输送尿液的力量是滤过压及肾盂，输尿管平滑肌收缩的作用。输尿管结石常停留或嵌顿于生理狭窄处,以输尿管下1/3处最多见。三个明显的狭窄部：①上狭窄部在肾盂输尿管连接部，又名为上狭。②中狭窄部位于骨盆上口，输尿管跨过髂血管处，又名为中狭。③下狭窄部在输尿管膀胱壁内部，又名为壁内狭，是输尿管的最窄处。病因

输尿管结石的病因和肾结石相同,影响结石形成的因素很多。

（1）年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大；

（2）身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见原因；

（3）梗阻性疾病（机械性梗阻和动力性梗阻）容易引起尿路结石。病理尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。所有这些病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。

梗阻可以导致感染和结石形成，结石本身也是尿路中的异物，加重梗阻和感染的程度，而感染和梗阻可使结石增大；

梗阻

结石感染尿结石成分及特性草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石胱氨酸结石质地硬易碎硬坚表面粗糙粗糙光滑光滑蜡样形状桑椹样鹿角形颗粒状不规则颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色平片易显影多层现象不显影不显影临床表现

疼痛血尿2感染和发热3恶心、呕吐41并发症5临床表现1.疼痛中上输尿管结石停留在特定区域无移动时，常引起梗阻和肾积水，腰部可出现胀痛、压痛、叩击痛，当结石移动的时，可出现典型的输尿管绞痛，下输尿管结石引起的疼痛位于下腹部，并向同侧腹股沟放射。

2.血尿约90％患者可出现血尿，而其中10％为肉眼血尿；

3.感染和发热结石引起梗阻导致继发感染引起发热，其热型以弛张热、间歇热或不规则热为主；

4.恶心、呕吐输尿管与肠肠道有共同的神经支配，所以输尿管结石引起绞痛常引起强烈的胃肠道反应；

5.并发症结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状,结石堵塞了输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水。有的肾积水可以没有任何症状。长期肾积水，会造成患侧肾功能受损。双侧肾积水严重者可能导致尿毒症。。

辅助检查实验室检查

尿常规检查、尿细菌培养、生化检查。

B超

尿路平片(KUB)

影像学检查

X线检查

排泄性尿路造影

逆行肾盂造影

CT、核磁共振

放射性核素肾现象

内镜检查

肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查

治疗原则治疗措施非手术治疗外科治疗非手术治疗

适用于肾绞痛，结石小于0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感染、纯尿酸或膀胱氨酸结石的病人。

1、大量饮水—每日1000-4000ml，保持每日尿量>2000ml

2、加强运动—选择跳跃性运动

3、调整饮食—根据结石成分、生活习惯及条件适当调整饮食

4、药物治疗

4321体外冲击波碎石术（ESWL）经输尿管镜碎石取石术经皮肾造瘘引流术输尿管内放置支架外科治疗1、体外冲击波碎石（ESWL)

可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生率较低，通常需要较强的冲击波能量和较多的冲击次数。不同部位输尿管结石处理的难易度也不同，对直径≤1cm的上段输尿管结石首选ESWL，对中下段输尿管结石可选用ESWL和URL适宜于结石<2.5cm、结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染的上尿路结石，在X线、B超定位下，将冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎。ESWL的禁忌症是什么？

急性尿路感染传染病活动期严重心血管疾病结石梗阻并肾中重度积水妊娠、凝血功能障碍结石远端尿路梗阻复杂性结石禁忌症

2、输尿管镜取石术（USRL）：适应于输尿管中、下段结石；ESWL失败后的输尿管上段结石；ESWL后的“石街”；结石并发可疑的尿路肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难者。

3、经皮肾镜取石术（PCNL）：适宜于输尿管上段结石。

4、输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗：开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。肾镜输尿管软镜输尿管镜◆钬激光波长2.1μm，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化；形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。输尿管镜下钬激光碎石术

输尿管镜碎石术，是利用一条直径3mm左右的细镜，经过尿道、膀胱插入输尿管，将输尿管结石或肾脏结石击碎取出。它利用人体天然的泌尿系统腔道，不在身体上做任何切口，是一种纯粹的泌尿外科腔镜微创手术。适用于保守治疗无效的各种输尿管结石、以及部分肾结石。优势1与开放手术相比，输尿管镜碎石术具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优点。手术后通常1天就可以出院了，目前在有些医院可以进行门诊日间手术。2与体外碎石相比，输尿管镜碎石术避免了反复多次治疗、等待排石过程长、碎石效果的不确定性等问题。3输尿管镜碎石还适用于因为严重心脑血管疾病需要服用抗凝药物的患者，通常这些患者是开放手术或体外碎石的禁忌证。

现在应用的输尿管镜有半硬镜和纤维软镜之分。通常治疗输尿管结石采用半硬镜，就是普通的输尿管镜。纤维软镜可以治疗那些普通输尿管镜无法治疗的输尿管上段的结石、以及部分较小的肾盂、肾盏结石。输尿管镜手术的碎石工具以钬激光为最佳。

钬激光机钬激光光纤经输尿管镜钬激光碎石适应于结石在输尿管中下段停滞、膀胱结石或输尿管结石下排缓慢疼痛反复发作。

适应症禁忌症1.有血凝障碍。2.曾有肾脏手术史估计经皮肾穿刺易导致大出血者。

技术特点

输尿管碎石术也是一种技术性非常强的手术。人体的输尿管长度约25cm左右，从肾脏沿腹腔后壁迂曲延伸到膀胱，其直径通常只有3~4mm，经过输尿管镜找到结石并将结石击碎，是一种挑战。虽然现在的输尿管镜都比较细，前端的直径可以达到2~3mm，在输尿管镜碎石过程中仍存在发生结石移位、输尿管穿孔、尿液外渗、输尿管断裂、感染、水中毒、甚至是肾脏破裂等手术风险。因此需要非常仔细、规范的操作技术。第三部分3主要护理问题/诊断1、疼痛与疾病、结石排出过程有关

2、排尿形态障碍与结石阻塞导致尿频、尿急、尿痛或留置尿管有关

3、有管道脱落或（和）引流无效的可能与健康宣教不到位、未妥善固定好尿管

4、潜在并发症出血、输尿管梗阻、双J管移位、脱落等，与手术创伤有关

5、舒适度的改变与手术打击、术后管道牵拉等有关

6、焦虑、恐惧与患者对手术的恐惧、担心预后有关

7、部分自理能力缺乏与疾病、手术有关

8、知识缺乏与患者缺乏疾病预防及治疗知识有关

术后主要护理问题/诊断第四部分4护理措施及评价请输入标题1、术后6小时进行疼痛评估，评估疼痛程度，性质和部位。2、协助病人采取舒适的体位；3、观察疼痛的性质与程度、持续时间，必要时遵医嘱给予止痛剂。4、告知患者留置双J管期间，术后早期多有腰痛，主要是插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双J管后输尿管反流所致。患者应卧床休息，健侧卧位或半卧位，有利于尿液引流护理措施：P1疼痛1）告知患者留置尿管期间，有尿道刺激症状属于正常现象，消除顾虑。2）保持留置尿管稳妥固定，勿牵拉、打折，防止留置尿管脱出，每日尿道口护理一日两次。3）留置尿管期间，保持留置尿管通畅，观察尿液颜色性状，及时引流尿液。4）做好心理护理，使患者能够接受排尿形态改变的現实护理措施：P2排尿形态的异常①加强引流管管理：妥善固定，衔接紧密，放置引流管折叠、扭曲、受压和滑脱，②保持引流管通畅，引流不畅时从近端向远端挤捏引流管；③翻身时应注意尿管和引流袋位置，引流袋的位置应低于膀胱的位置，防止尿液和引流液反流，引起逆行感染；④每班严格床旁交接，密切观察；⑤带管卧床病人，引流管长度要合适（一米以上)，避免翻身等活动导致管道脱出；护理