人工气道建立与维

人工气道建立与维护

中心医院ICUMXX第一节工气道建立第二节人工气道的固定、气囊的管理第三节人工气道的湿化、分泌物清除第四节人工气道的并发症及护理■目标：能快速准确配合人工气道的建立、确实 有效实施人工气道的护理、预防各类并发症、 保证人工气道的通畅及机械通气的顺利进行。主要内容第一节人工气道建立

人工气道是通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道人工气道人工气道建立的目的改善通气、纠正缺氧解除上呼吸道梗阻，保证气道通畅.有效清除呼吸道分泌物人工气道种类

简易人工气道气管内插管

经口明视插管术鼻咽通气管

口咽通气管

经鼻气管内插管经鼻盲探插管术经鼻明视插管术喉罩环甲膜穿刺气管切开术

环甲膜切开鼻咽通气管1

功能适用范围鼻呼吸管整形手术、门诊手术、恢复室、氧气导管 ICUCO2取样管长时间插管后耳鼻喉手术对口咽管抗拒

浅昏迷并有张口呼吸利于吸取分泌物不能张口（破伤风）口腔创伤严重鼻咽通气管2选择尺码：鼻孔至耳垂过大损伤鼻粘膜、出血刺激喉、呕吐

口咽通气管1功能

适用范围利于导入吸痰管整形手术加强牙托门诊手术防止舌后坠恢复室ICU长时间插管后耳鼻喉手术昏迷没有张口反应

口咽通气管2

选择尺码：门牙至耳垂过小不能压舌过大会压会厌插管技巧：反向进入口腔2/3翻转从口侧向进入2/3摆正单腔加强型喉罩气道导管壁内预置有金属螺旋 设有一个三插接头

双腔加强型喉罩在原有气道导管的基础上增加食管 引流管，可进行食管中反流物和胃 内容物引流，有效地防止误吸和胃 胀气的发生；可以通过食管引流管 协助定位，引导插管；可以放置胃 管，进行人工胃肠道营养。环甲膜穿刺术

是一种紧急气道开放方法用物是呼吸复苏急救措施之一环甲膜穿刺针或16号粗针头、不能作为确定性处理注射器、麻药、为进一步救治赢得时间氧气等适应症和禁忌症

适应症禁忌症各种原因引起的上呼3岁以下得小儿不吸道完全或不完全阻塞宜作环甲膜切开牙关紧闭经鼻气管插管失败。

气管内给药操作方法

体位：患者头部保持正中，颈部后仰。穿刺部位：甲状软骨与环状软骨之间的柔软凹陷处穿刺方法：定位、绷紧皮肤、针头垂直刺入、积压双侧胸、气体自针头逸出连接气管插管、气管切开解除呼吸道梗阻保证呼吸道通畅抽吸下呼吸道分泌物进行辅助呼吸人工气道建立经口与经鼻插管优缺点对比

优点缺点经口插２２-２４ＣＭ容易插入，适用急救管腔较大，便于吸痰易移位、脱出不易长期耐受口腔护理不方便、利于细菌繁殖反流入气道可损伤牙齿、口咽经鼻插２６-２８ＣＭ易耐受，留置时间长易于固定便于口腔护理管腔小，吸痰不便不易迅速插入可并发鼻窦炎、中耳炎气管插管

准备：向清醒患者解释；患者的体位，必要时予以约束、镇静肌松。气管插管用物、吸痰用物、纤支镜、简易呼吸气囊抢救用物等。气管插管的配合：吸痰、观察、固定经口明视插管术

是最方便、常用、快速、可靠建立人工气道的方法禁忌症或相对禁忌症呼吸衰竭不能耐受仰卧的病人；由于张口困难或口腔空间小，无法经口插管者；无法后仰者（疑有颈椎骨折者）经口明视插管术体位确认插管部位开口感觉气流暴露会厌观察胸廓起伏运动暴露声门听诊两肺呼吸音插入导管确认插管部位固定气囊充气

吸引经鼻盲探插管术经口插管有困难时再考虑经鼻插管禁忌症或相对禁忌症呼吸停止严重鼻或颌面骨折凝血功能障碍鼻或鼻咽部梗阻颅底骨折经鼻明视探插管术

通过鼻腔方法和声门暴露同盲插用左手持喉镜显露声门如有困难可用插管钳持导管前端送入声门气管插管常见并发症

损伤：牙齿、粘膜、神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、心脏骤停炎症:插管后引起喉炎、喉头水肿、声带麻痹、呼吸道炎症气管插管注意事项对呼吸困难或呼吸停止，插管前进行人工呼吸或吸氧插管前检查用物是否齐备，功能是否正常声门显露困难时，助手按压喉结部位，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管插管动作要轻柔气管导管选择

高压气囊低压气囊

长期气管插管.高容量/低压气囊可冲洗式气管插管加强型气管插管插管导丝双腔支气管插管其他插管方法小儿经口气管插管经鼻气管插管纤支镜引导气管插管逆行导管引导插管其他插管方法气管切开

适应症喉阻塞下呼吸道分泌物潴留预防性气管切开：颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤后立即出现呼吸困难者取气管异物目的：为长期清除气道内分泌物；减少气道阻力及死腔，因此可以减少呼吸功；应用于需要长期机械通气患者。准备：向清醒患者解释、摆体位、准备气管切开包、吸痰用物、气管套管、手术灯、简易呼吸气囊抢救用物等气管切开配合：吸痰、观察、固定、整理气管切开标准外科手术在气管前壁切开，通过颈前正中（第3-4环状软骨）进入，切开气管上段的前壁插入套管经皮气管造口术由ICU医生掌控不必等待手术医生及手术间的准备出血减少减少伤口感染降低气管发生狭窄和疤痕的几率施行气管切开术的方法经皮气切套管气管套管选择

可重复使用内套管Q4H更换内套，避免套管阻塞，减少更换外套引起的损伤

带吸引装置的切开套管可冲洗气切套管可调式固定翼对于创伤、水肿、阻塞或肥胖，可调式气切套管需要调整导管进入气管长度的患者有很大的帮助第二节人工气道的固定、气囊的管理

人工气道的固定1

经口气管插管：放置牙垫防止患者双齿咬合时夹闭气管插管。利于吸取口腔分泌物不易损伤口腔粘膜口咽气管插管固定器经口气管插管固定器经鼻气管插管：除用胶布固定颊部外加一边带固定在头部防止脱管，每班记录气管插管留置刻度或气管插管外露的长度。人工气道的固定2气管切开置管：用边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度。清醒的患者要做好解释工作，必要时约束四肢，防止意外拔管的发生。固定胶布或边带每天更换，脏、湿，随时更换。呼吸机管道的固定人工气道的固定3气囊的管理1在人工气道中，气囊充气后，使插管外的气道保持闭状态。主要具有三个作用：固定人工气道、正压机械通气时，可保证潮气量的给入及预防口腔和胃内容物的误吸。充气方法：最小漏气技术；最小闭合容量技术。维持气囊囊内压25-30cmH2O，防止气道损伤或VAP发生。（气囊压力应低于毛细血管灌注压18.5mmHg)定期检查，保持恒定。不常规放气囊气囊的管理2

气囊充气不足和气囊漏气易导致导管与气管间密闭不良、漏气、气囊充气过度压迫气管壁，气管粘膜易缺血坏死、糜烂而形成溃疡，也可损伤血管而出血，甚至发生气管食管瘘和无名动脉破裂致死亡最小漏气技术气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出方法：是将听诊器置于患者颈部气管处，听其漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到送气峰压时听到漏气声为止。优点：预防气囊对气管壁的损伤缺点：易发生误吸，增加肺内感染几率如作ＣＰＡＰ或自主呼吸则在呼气末时可闻及少许漏气．最小闭合容量技术囊充气后，吸气时恰好无气体漏出方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏气声为止优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。一般充气不超过8~10ml气道湿化方法四

温-湿交换过滤器(HME)的应用（人工鼻）将HME接在气管插管与呼吸机管道相接处，是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器。作用机制：呼气时它能吸附呼出气中的部分热量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于加温湿化吸入气道重新吸入。温-湿交换过滤器(HME)的禁忌症：气道分泌物浓稠、量大、血性时。呼气潮气量小于吸气潮气量的70％自主呼吸分钟通气量大于10L/min体温低于32℃COPD、呼吸肌无力等患者要慎用对于脱水患者、体温过高患者不宜使用吸痰吸痰管的选择：一般选择长35~55cm,管径小于人工气道管径1／2表面光滑，通过人工气道阻力小带有多个侧孔的吸痰管柔韧度适中吸痰普通吸痰管吸痰：对于高浓度氧吸入、呼气末正压和不能耐受脱机吸痰的患者，在脱机吸痰过程中，因突然气体容量的降低，影响治疗的进行，使病情进一步恶化，如低氧血症、心律不齐、心脏猝死时有发生。再者，各指标要恢复到原来的状况，至少需要15分钟的时间。开放性吸痰，患者气道分泌物以120公里/小时速度咳出，无论是对医护人员还是对患者来说，都是重要的感染源。吸痰吸痰管的选择：封闭式吸痰管：降低对于通气的干扰保护医护人员和患者遭受飞沫式的分泌物感染。吸痰三通连接头在维持通气状态下进行吸痰，减轻因吸痰而造成的缺氧。吸痰对患者而言，吸痰是具伤害性又不愉快的经验。所以气管吸痰只在必须的情况下进行-非例行性工作，提倡按需吸痰。吸痰每次吸痰的持续时间不超过１５秒，并根据患者的实际耐受缺氧的情况决定吸痰的持续时间。吸痰前予纯氧吸入或启动智能吸痰键。两次吸痰之间，必须有4～5次的通气，防止加重缺氧。痰液极粘稠者先行气管滴药后吸痰。整个吸痰过程要注意无菌操作。神志清醒的病人应向其做好解释工作，以取得配合。吸痰时机

根据痰液的量、性质；观察呼吸机气道压力升高，如：高压报警；病人的情况如：咳嗽、有痰鸣音、痰液喷到管道连接口；SPO2或SaO2突然下降；肺部听诊方法持续评估（肺部听诊呼吸音下降或可闻及痰鸣音）；病人行翻身、胸部物理治疗、雾化后。吸痰不脱机吸痰建议使用三通接头，在维持通气下吸痰，以减轻患者的缺氧。使用封闭式吸痰管密切注意血氧饱和度的变化。呼吸道传染性患者吸痰操作防护

操作者在吸痰前要戴好防护头套、面罩和护目镜，尽量站在与患者头部平衡的位置上，防止患者分泌物喷射污染自己。应用纤支镜吸痰

对于呼吸道分泌物较多，痰液粘稠，痰栓形成，机械吸痰效果不理想者，可用纤支镜直视下逐侧肺的支气管吸引，冲洗，消除局部肺不张，可有效地提高吸痰效果。吸痰不当的后果

气道粘膜损伤加重缺氧：低氧血症、心率失常肺不张诱发支气管痉挛第四节人工气道并发症

气道阻塞切口出血、感染出血气道粘膜的损伤感染：气管狭窄口腔感染气道出血鼻窦炎声嘶、声带水肿肺炎纵膈气肿气管食道瘘皮下气肿脱位、意外拔管漏气 气道阻塞

气囊脱落：套囊与套管不匹配，故要做好置管前的检查。管道扭曲：聚氯乙烯套管易发生扭曲，必须做好管道的固定。痰液、血块堵塞：湿化和吸痰效果不理想，要做好有效湿化和吸痰。感染做好预防感染工作洗手是关键气道压伤

人工气道和气囊的压迫可引起声带或气管的水肿、潰疡、肉芽肿形成以至狭窄。当囊内压在30mmHg(4kPa)时，相应部位供血流减小，在50mmHg时，血流完全断，造成气管食道瘘。因此，最好选择高容积低压套囊以及采用最少闭合容量技术正常声带小结声门下水肿声带小结声带息肉声门下水肿意外拔管

意外拔管：是指无拔管指征的患者，人工气道意外脱出，是人工气道较为常见的严重并发症，一旦发生，可危及患者的生命。原因：疼痛、紧张、舒适改变，护患沟通欠缺，缺乏有效的固定，缺乏适当的肢体约束，意外拔管发生的高危时段，患者对疾病好转缺乏信心，护理操作不当。意外拔管的预防

消除疼痛和紧张注意与患者的沟通采取切实有效固定注意适当的肢体约束护士合理排班鼓励患者重拾信心护理操作要小心意外拔管的处理判断：人工气道是否完全脱出气道处理：１、完全脱出气道者：拔管、重插管／更换套管、无创通气、吸氧２、未完全脱出气道者≤6~8cm：吸痰、放气囊、送入插管、定位３、同时通知医生４、观察人工气道常规护理

给予舒适的体位，定期翻身拍背，病情稳定可采用半坐卧位（床头摇高３０-45O）或坐位。实行床边交接班，注意气管导管的固定及肺部呼吸音等情况。做好病情的解释工作，给予有效的沟通，舒缓患者紧张心理以取得治疗和护理的配合。做好基础生活护理工作，防止各种并发症的发生。气管切开术后护理1

体位：半卧位、平卧、侧卧注意改变体位时身体所连接的管道均要相应移动饮食：留胃管减轻腹胀并观察有无上消化道出血情况视病情给予流质鼻饲，观察并减少食物返流现象的出现，必要时静脉营养支持基础护理：口腔粘膜、皮肤的观察备抢救物品：在切开后1-2天内,床边备气管切开包。气管切开术后护理2

生命体征监测和记录：观察切口出血、皮下气肿情况。人工气道的管理保持呼吸道通畅——吸痰质量要有保证人工气道湿化防止套管气囊对气管壁粘膜长时间压迫套管清洁消毒：内套管q4h更换或清洁消毒,外套每周更换。气管套管的固定：套管固定松紧适宜,固定带每天更换预防感染：注意无菌操作-保持切口敷料清洁、吸痰、换管等。气管切开术后护理3

气管切口的护理心理支持，以取的病人的合作：对清醒病人要主动教会病人与医务人员非语言沟通的方法劝告病人不要因为伤口疼痛不适而拔套管，医护人员会设法减轻其不适由于限制家属的探视，应向病人作好解释拔管前后的护理要点拔管前锻炼患者呼吸功能堵管全程密切观察生命体征如患者脱机后呼吸功能已经回复，有足够的咳嗽能力，即可拔管。拔管后仍须继续观察生命体征、发音、吞咽功能的恢复。气管插管术后护理1

环境：安静、清洁、通风良好。体位：平卧或侧卧饮食：停留胃管胃肠减压、观察消化道是否有出血情况、进食心理护理：教会非语言沟通方法管道的固定：呼吸机管、气管插管、防止脱落、移位做好护理记录，包括