传染病相关护理学(病毒性肝炎)

传染病护理学第二章病毒性肝炎王洋病毒性肝炎（简称肝炎）：是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。【概述】甲型肝炎病毒（HAV)乙型肝炎病毒（HBV)丙型肝炎病毒(HCV)丁型肝炎病毒(HDV)戊型肝炎病毒（HEV）庚型病毒和输血传播病毒（HGV、TTV）

肝炎病毒的类型乙、丙、丁肝炎病毒正常肝病毒性肝炎的临床特征

乏力食欲减退恶心、呕吐肝肿大肝功能损害黄疸第一节

甲型肝炎病毒

（HepatitisAvirus）嗜肝RNA病毒HAV一个抗原抗体系统和一个血清型球形颗粒无包膜灵长类动物甲型肝炎病毒（HAV）【病原学】抵抗力

耐受:乙醚、氯仿等脂溶剂

耐酸：在pH3的酸性环境中稳定

不耐热：100℃5

min可使之灭活

在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活数天至数月【流行病学】

传染源：患者、隐性感染者

传播途径：

粪口途径传播密切接触传播

易感染人群：抗HAV阴性者流行特征：秋、冬季HAV在体内的散播甲型肝炎传播污染的水生贝类共用污染的玩具饮用污染的水

传染源：患者、隐性感染者

传播途径：

粪口途径传播密切接触传播

易感染人群：抗HAV阴性者【流行病学】罪魁祸首毛蚶

甲肝流行的典型事件1988年上海甲肝大流行潜伏期甲型肝炎潜伏期平均为4周（2-6周）。分类1.急性肝炎不转成慢性肝炎。2.重型肝炎是最严重的一种类型，病死率高。甲型少见。【临床表现】急性肝炎

（1）急性黄疸型肝炎总病程约2—4个月

黄疸前期起病急，主要有畏寒、发热、厌油、恶心、肝区痛、腹泻、尿色逐渐加深，至本期末呈浓茶状。本期持续1—21天，平均5—7天。

尿黄急性肝炎

黄疸期

自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于2周内达高峰。肝大肋下1—3cm，有充实感，有压痛及叩击痛。本期持续2—6周。黄疸急性肝炎

恢复期

黄疸逐渐消退,症状减轻以至消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均1个月。（2）急性无黄疸型肝炎除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。是一种轻型的肝炎，恢复较快，病程在3月内。由于无黄疸而不易被发现，发生率远高于黄疸型，成为更重要的传染源。急性肝炎

1.肝功能检查包括血清酶的检测、血清蛋白、胆红素等。2.血、尿常规3.影像学检查4.肝病理学检查5.病原学检查【实验室检查】1.血清酶检测谷丙转氨酶（ALT）:是判定肝细胞损害的重要标志。急性黄疸型肝炎常明显升高；慢性肝炎可持续或反复升高；重型肝炎时呈胆-酶分离。肝功能检查【实验室检查】【实验室检查】肝功能检查2.血清蛋白检测：慢性肝病可出现清蛋白（A）下降，球蛋白（G）升高和A/G比值下降【实验室检查】肝功能检查3.血清和尿胆红素检测：黄疸型肝炎时，结合和非结合胆红素均升高尿胆原和胆红素明显增加；淤胆型肝炎时，血清结合胆红素升高，尿胆红素增加，尿胆原减少或阴性。1.肝功能检查包括血清酶的检测、血清蛋白、胆红素等。2.血、尿常规3.影像学检查4.肝病理学检查5.病原学检查【实验室检查】HAV-IgM检测：早期(3-6月转阴)快速诊断最可靠的血清学指标

HAV-IgG检测：主要用于了解既往感染史(发病2-3月达高峰，持续多年或终身)、疫苗免疫效果评价或流行病学调查急性后期和恢复期可有抗HAVIgM和抗HAVIgG同时阳性。病原学检查法【诊断要点】流行病学资料食物或水型流行爆发，起病前曾进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。儿童发病多见，以及秋、冬季高峰。临床诊断

根据症状、体征、病程、化验、影像学检查，确定临床分型。病原学诊断【预防原则】控制传染源

患者的隔离。

切断传播途径

重点在搞好卫生措施。保护易感人群

在甲型肝炎流行期间，易感人群都应注射甲型肝炎减毒活疫苗(甲肝活疫苗)，半年后加强1针。接种后免疫期至少5年。保护率为65.5％。第二节乙型肝炎病毒

(

HepatitisBVirus)【乙型肝炎的现状】乙肝是世界上患病人数最多的疾病之一。1992年全球乙肝病毒感染者共有3.5亿人，我国有1.2亿人携带乙肝病毒。乙型肝炎的发病率与年龄曲线相一致

中国疾病预防控制中心规划免疫中心消息：乙型肝炎的发病率与年龄曲线相一致。４－10岁是发病的第一高峰；20－40岁是发病的第二高峰；40岁以后乙型肝炎的发病率有所下降。【乙型肝炎的现状】【乙型肝炎的现状】关于乙肝表面抗原携带者相关政策2007年原劳动保障部、卫生部联合下发《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》，要求用人单位在招、用工过程中，除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准。【病原学】乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒HBVF分为包膜及核心两部分

Dane颗粒：完整的病毒颗粒，具传染性

小球形颗粒：空的病毒颗粒

管型颗粒：由小球形颗粒聚集而成

传染源：病人、无症状携带者

传播途径：

1.血液和血制品传播

2.母—婴传播：胎儿期、围生期、哺乳传播

3.性传播及密切接触传播4.其他：破损的消化道、呼吸道粘膜、昆虫叮咬，意义不大。

【流行病学】乙型肝炎传播途径母婴传播（分娩）

传染源：病人、无症状携带者

传播途径：

1.血液和血制品传播

2.母—婴传播：胎儿期、围生期、哺乳传播

3.性传播及密切接触传播4.其他：破损的消化道、呼吸道粘膜、昆虫叮咬，意义不大。

【流行病学】【流行病学】易感人群

抗HBs阴性者。高危人群：HBsAg阳性母亲的新生儿，HBsAg阳性家属、反复输血及血制品、血液透析、多个性伴侣、吸毒、接触血液的医务工作者。感染或接种疫苗可获得免疫力。乙型肝炎病毒的母婴传播

乙型肝炎垂直传播是指乙肝病毒在生殖生育过程中通过男方或女方传给他（她）的子女。

目前我国乙肝患者80%-85%来自于垂直传播。垂直传播发生的过程(产前)垂直传播发生的过程(产后)肝炎类型病原体病毒结构与特点病毒敏感性戊型肝炎HEV感染后在肝细胞内复制，经胆道随粪便排出，发病早期可在感染者的粪便和血液中存在。碱性环境下较稳定，对热、氯仿敏感。

【流行病学】类型传染源传播途径易感人群丙型肝炎急、慢性患者和无症状病毒携带者。类似乙肝人类对HCV普遍易感。抗HCV并非保护性抗体。丁型肝炎戊型肝炎类似乙肝潜伏期末及急性期病人类似乙肝类似甲肝人类对HDV普遍易感。抗HDV并非保护性抗体青壮年【治疗原则】目前尚无特效的药物治疗以对症、支持疗法为主但在不同的肝炎阶段，治疗措施有不同的侧重（一）急性肝炎护肝休息及清淡食物进食少可输液清热、利湿、退黄中草药急性丙型肝炎主张早期抗病毒治疗【治疗原则】（二）慢性肝炎适当休息、合理营养对症治疗抗肝纤维化治疗抗病毒：转氨酶升高及病毒性活动性指标阳性者【治疗原则】

（三）抗病毒治疗干扰素乙肝3～5MUim

qod6～12个月丙肝3MUim

qod12个月拉米夫定(Lamivudine,贺普丁)

抑制HBVDNA复制

100mgqd

，疗程1年或更长【治疗原则】（三）重型肝炎治疗1.支持疗法休息饮食内环境平衡补充白蛋白、新鲜血浆等2.并发症防治肝性脑病防治肾功能不全防治3.促进肝细胞再生HGF、GI疗法。4.中药治疗5.肝移植终未期肝病【治疗原则】【治疗原则】肝性脑病防治（1）氨中毒的治疗：1）减少氨的产生和吸收:饮食;抑制肠道细菌;乳果糖;食醋灌肠2）祛氨药物的应用乙酰谷酰胺门冬氨酸钾镁阿波莫斯（2）复正常神经递质：左旋多巴：不作预防性使用（3）纠正氨基酸失调：高浓度支链AA/低浓度芳香AA（4）防治脑水肿【治疗原则】肾功能不全防治(1)关键是要针对其病因如出血、低血钾、感染、黄疸等治疗。(2)病情监测：肝硬化伴腹水者和重型肝炎病人应严格记录24h尿量；监测尿比重，血尿素氮、血肌酐及血清钾、钠(3)避免用对肾脏有损害的药物(4)严格限制液体量：前一天尿量加500ml。(5)利尿合剂【护理原则】

常用护理诊断/问题及处理措施1.活动无耐力与肝功能受损,食欲减退、进食减少，能量代谢障碍有关。【主要表现】病人进行日常活动时感到疲乏；精神萎靡或无精打采。（1）休息与活动

肝炎活动期应卧床休息，待黄疸消退、肝功能恢复正常后可逐渐恢复活动，以不感疲劳为度肝功能正常3个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累和重体力劳动。（2）提供良好的休息环境（3）生活护理：病情严重者需协助病人做好进餐、沐浴、入厕等生活护理。（4）遵医嘱给予肝泰乐、B族维生素、维生素C等护肝药物

2.营养失调低于机体需要量与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。【主要表现】体重下降；血清白蛋白水平低。（1）向病人及家属解释说明合理饮食的意义，鼓励病人少食多餐（2）胃肠道症状的观察观察消化道症状：胃纳情况，恶心、呕吐、返酸等症状，恶心、呕吐严重者，遵医嘱给病人在饭前使用止吐药。如胃肠道症状加重，伴黄疸的加深，或中毒性肠麻痹所致的腹胀，提示肝衰竭【护理原则】

常用护理诊断/问题及处理措施（3）饮食原则1）急性肝炎：清淡、易消化、富含维生素的流质食物；进食量太少，可遵医嘱静脉补充葡萄糖和维生素；食欲好转后，可逐渐增加饮食，少食多餐；2）慢性肝炎：能量摄入：卧床或休息者：84～105kJ/（kg.d）中度活动者（上班）：126～147kJ/（kg.d）；蛋白质：以优质蛋白为主1.5～2.0g/（kg.d）；碳水化合物300～400g/d；脂肪以耐受为限，多选用植物油，约50～60g/d；多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。3）肝炎后肝硬化、重型肝炎：按肝硬化、肝性脑病的饮食原则处理。4）各型肝炎病人的饮食禁忌：

不宜长期摄入高糖高热量饮食，以防诱发糖尿病和脂肪肝；腹胀者可减少产气食品（牛奶、豆制品）的摄入；各型肝炎病人均应戒烟和禁饮酒及含酒精饮料。

（4）评估病人营养情况：每周测量体重，最好维持体重在病前水平或略有增加；评估每天进食量；监测有关指标，如血清白蛋白水平、红细胞数量、血红蛋白水平等。3.有感染的危险与免疫功能低下有关。（1）观察感染的征象：

有无肝胆系，肺感染、原发性腹膜炎等表现；观察体温、血象；及时发现真菌感染的症状体征。【护理原则】

常用护理诊断/问题及处理措施（2）预防感染发生：保持病室环境清洁：空气流通，减少探视,病房消毒；防止口腔与肺部感染：做好口腔护理，定时翻身拍背；防止肠道感染：饮食卫生及餐具的清洁消毒；防止医源性感染：无菌操作；避免菌群失调：合理使用抗生素。（3）及时控制感染：做好医院感染的监测，发现感染时及时作相应处理。肝性脑病【主要表现】性格、行为改变；定向力、计算力下降；嗜睡、烦躁、昏迷等（1）绝对卧床，专人守护。（2）病情观察：监测生命体征及有无性格、行为的改变、扑翼样震颤等肝昏迷前兆症状。（3）饮食：低蛋白，如不能进食者可鼻饲流质。【护理原则】

常用护理诊断/问题及处理措施4.潜在并发症（4）消除诱因：配合医师尽快控制胃肠道出血，控制感染，停用利尿药，纠正水、电解质、酸碱失衡等。（5）遵医嘱予以食醋保留灌肠，口服乳果糖等。（6）口腔、皮肤护理，每天2次。

5.其他常用护理诊断知识缺乏焦虑有皮肤完整性受损的危险体温过高【护理原则】

常用护理诊断/问题及处理措施【健康指导】1.普及病毒性肝炎的预防知识（1）管理传染源：急性肝炎病人均应实施早期隔离治疗（2）切断传播途径:甲肝和戊肝应重点预防消化道传播，加强粪便管理，保护水源，加强饮用水,食品卫生和食具消毒。乙、丙、丁肝预防重点:防止通过血液和体液传播（3）保护易感者:甲型肝炎减毒活疫苗及乙肝疫苗高滴度抗-HBV-IgG2.康复指导慢性病人和无症状携带者应做到：（1）正确对待疾病，保持乐观情绪（2）生活规律，劳逸结合（3）加强营养，适当增加蛋白质摄入，戒烟酒（4）不滥用药物，以免加重肝损害（5）实施适当的家庭隔离（6）定期复查：慢性肝炎病人出院后遵医嘱定期复查肝功能、病毒的血清学指标、肝脏B超和与肝纤维化有关的指标，以指导调整治疗方案。

1.管理传染源：隔离病人、观察接触者、献血员管理。

2.切断传播途径：科学普及、托幼机构和服务行业管理、防止医源性传播。

3.保护易感人群：主、被动免疫、垂直传播阻断。【预防原则】未接种过疫苗对未接种过乙肝疫苗或未完成全程免疫的接触者，应接种乙肝疫苗。如条件允许，接触后应尽早注射单剂乙肝高效价免疫球蛋白，第1针乙肝疫苗可与乙肝免疫球蛋白同时或接触后7天内在不同部位肌注，以后两针可在接触后1个月和6个月接种。如果接触者已种过疫苗，但未经全程免疫，应在注射乙肝免疫球蛋白后按免疫程序补上全程免疫。【预防原则】

对种过疫苗，并已知乙肝表面抗体应答状况的接触者，应根据其乙肝表面抗体水平而定。⊙乙肝表面抗体水平足够可不必处理；

⊙水平不够应加强1针疫苗；

⊙如初次免疫无应答者应尽早注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗各1针。【预防原则】接种过疫苗接触乙肝患者血液后如何接种疫苗

对经皮肤或黏膜(针刺、咬伤、裂伤)接触乙肝患者血液的意外事故，首先要搞清血液的乙肝表面抗原和乙肝病毒其他标记状况，同时了解接触者