出血性脑血管病课件

成都医学院第一附属医院神经科是指原发性非外伤性的脑实质内出血占急性脑血管病的20%~30%。急性期病死率约30%~40%，是急性脑血管病中最高的。

最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化其他：动静脉畸形、动脉瘤、血液病、脑淀粉样血管病、脑动脉炎等

高血压——小动脉：纤维素样坏死、脂质透明变性小动脉瘤、微夹层动脉瘤——渗出、破裂高血压——远端血管痉挛——缺氧、坏死-血栓形成——斑点状出血、脑水肿——融合成片(子痫)脑内动脉：壁薄、中层肌细胞及外膜结缔组织少、缺乏外弹力层——随年龄增长弯曲呈螺旋状——出血主要部位：深穿支豆纹动脉：大脑中动脉呈直角分出，易发生粟粒状动脉瘤，为脑出血最好发部位，其外侧支称为出血动脉按部位：壳核出血（50%-60%）丘脑出血（20%）脑叶出血（5%-10%）尾状核出血脑室出血（3%-5%）小脑出血（10%）脑干出血（10%）按体积：微量出血≤0.5ml小量出血≤5ml中量出血≤40ml大量出血≤59ml致死性出血≥60ml按病灶：单灶性脑出血多发性脑出血按病因：高血压性脑出血非高血压性脑出血按稳定性：稳定性出血不稳定出血周边区：炎性反应修复、再生出血半暗带：细胞凋亡压迫，VS，CBF↓

中毒：血肿溶出物凝血酶：活性↑中心区：血肿、细胞坏死不稳定型：活动性出血稳定型：非活动性出血年龄多在50岁以上有高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征病例1基底节区出血最多见,约占60~70%

壳核出血：三偏征、两眼可向病灶

侧凝视、优势半球可有失语。

丘脑出血：意识障碍重，两眼常向

内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大，

一般为出血侧散大，指示已有小脑

幕疝形成。对侧偏瘫、去脑强直，

中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物小脑出血约占脑出血的10%

发病突然；

眩晕明显，频繁呕吐；枕部疼痛；

病变侧共济失调；可见眼球震颤；

同侧周围性面瘫；颈项强直；颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。

首选头部CT：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室头颅MRI：MRI表现取决于血肿所含血红蛋白的变化血管造影：寻找出血原因常规检查：血尿常规、血糖、肝肾功，凝血功能等腰穿：无CT条件下，慎重进行，有脑疝或小脑出血时禁忌腰穿影像图片

诊断：高血压病史，活动中发病，进展迅速有不同程度的颅高压症状及神经系统定位体征鉴别诊断：有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷鉴别全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征

快：时间就是大脑Timeisbrain综：个体化综合治疗长：长期治疗，减轻残疾，恢复社会功能防：寻找危险因素，早期预防立：院内、院外和社区立体防治种类：急性卒中单元、康复卒中单元、移动卒中单位、联合卒中单元（国内推荐）纳入：中重度的病人CT/MRI幕上＞5ml或幕下＞1ml绿色通道：社区急救→转运→医院相关科室一条龙服务

卒中组：医生、护士、康复师、语言治疗师、看护者等

优点：接受到有组织的、系统的、最佳治疗。住院天数缩短2-11天，死亡减少0-10%和残疾率下降8%-12%，提高生活质量，花费降低效果好卧床休息>2-4周保持呼吸道通畅昏迷者头倾向一侧保持头高脚低位20°-30°发病2-3天后，不能进食者，应鼻饲脑水肿类型：细胞毒性、血管性、间质性和渗透性治疗原则：临床脑水肿首选内科治疗，无效者再选外科治疗，监测药物不良反应，及时停药。脱水剂：20%甘露醇，125mlq6-8h；甘油果糖；白蛋白；利尿剂，单用或联合使用皮质类固醇因其副作用大，不建议使用。

监测：ICP＜20mmHgOsm=300～320mOsm中心静脉压时间：脑水肿高峰脑出血后3-5天1、BP＞230/114mmHg或MBP＞130mmHg硝普钠0.5～1.0μg/kg/minBP≥200/110mmHg（中国）盐酸乌拉地尔10-50mg静脉滴注，<2mg/min，<9mg/h。

治疗目标：

MBP＜130mmHg，术后＞110mmHg，脑灌注压＞70mmHg

2、180～230/或105～114mmHg或MBP＞130α、β-受体阻滞剂：Labetalolα1、α2-受体阻滞剂：乌拉地尔ACEI：EnalaprilAT1、AT2受体拮抗剂其他：Mg2+、利尿剂3、BP＜180/105mmHg

颅内高压：ICP≥20mmHg,＞5min脑灌注压＜70mmHg降血压

无颅内高压不降血压1-2月内达120～139/80～89mmHg收缩压低于90或100应升高血压一般病人维持血压<140/85mmHg，DM病人<135/80mmHg1、

充分给氧：吸氧指征：意识障碍缺氧PaO2<60mmHgPCO2>50mmHg

达标范围：PaO2＞90%PaCO225～35mmHg

2、

肺水肿：中心静脉压监测3、

肺栓塞4、肺部感染出血部位：

岛叶出血，丘脑出血，下丘脑和脑干损害致死性心律失常和猝死:

AF、室性多源性期前收缩室速、室颤、室扑防治

监护、β-受体阻滞剂和钙拮剂脑出血↓皮质醇↑，儿茶酚胺↑，生长激素↑胰高血糖素↑↓糖原异生↑，血糖水平＞12mmol/L，目标：控制血糖水平6-9mmol/L

脑出血↓↓↓↓脱水抗利尿激素分泌脑耗盐综合症

（0.45%GNS）异常综合症保钠排钾心钠素↑尿钠排除↑低血钠，脑水肿加重

补钠限水补水补钠边缘叶、丘脑、脑干、小脑等部位的出血，易出现应激性溃疡

排空胃积液积血冰水+去甲肾上腺素止血剂：云南白药，抗纤溶剂

H2受体拮抗剂（法莫替丁）+质子泵抑制剂（洛赛克）胃粘膜保护剂：硫糖铝，思密达，胃必治

目的：清除血肿，降低颅内压，挽救生命方法：去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔穿刺血肿碎吸术内窥镜血肿清除术脑室穿刺引流术微创血肿清除术时间窗：生命体征稳定，病情停止进展48小时，24小时内运动康复治疗有害。原则：分阶段，个体化，系统化，社区化方法：不限决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高，多在数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症卒中危险因素：早发现、早预防。多种危险因素综合防治：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒、心脏病等。预防复发，提高出血耐受性。概念病因发病机制及病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下

腔称蛛网膜下腔出血

病因：最常见的病因是先天性动脉瘤其次是血管畸形脑底异常血管网、夹层动脉瘤、高血压动脉硬化、动脉炎、血液病

蛛网膜下腔出血自发性外伤性原发性继发性青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛（从来没有过的）伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍再出血：病死率约为50%，发病后24h内再出血的风险最大，以后4周内再出血的风险均较高脑血管痉挛：3-5天开始，5-14天为高峰期，2-4周后逐渐减少脑积水：急性期梗阻性脑积水；晚期正常压力脑积水：精神障碍或痴呆、步态异常和尿失禁其他：癫痫发作、低钠血症等CT：首选。脑沟、脑池内高密度灶，24h内敏感性为90%-95%，3天为