医疗质量-生命的基石002

医疗质量－生命的基石北京盈科（南京）律师事务所黄洪根合伙人律师内容基本概念1存在的问题和原因2医疗质量管理的工作思路3建议措施42基本概念一.易混淆的概念

？水平＝质量3基本概念水平：能做什么质量：做成、做 好什么4基本概念为何外籍病人和保险公司较喜欢选择外资诊所?水平比我们高？

文化、习惯、环境质量（控制）5基本概念注重：循征医学（诊疗指南）风险管理全面质量管理持续质量改进6基本概念二.何为医疗质量

WHO:卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。

JCAHO:在现有医学知识基础上， 医疗卫生服务可以提高满意结果 可能性的程度和降低不满意结果 可能性的程度(健康机构联合鉴定委员会):7基本概念医学模式改变：生物－医学生物－心理－社会医学医患模式改变：主动－被动模式指导－合作、参与－协商8基本概念现代医疗质量的概念外延扩大：包括医疗效率、医疗技术、经济效益、对病人心理及其他医疗服务（营养、卫生、环境）的满意程度

9基本概念医疗质量的两个基本要素：技术要素人际关系要素智情10基本概念对病人而言：

得到安心、安全、满意的服务对医院而言：

是品质、形象和价值的具体体现11基本概念质量是应对市场竞争的基础质量是医院品牌的标志质量是防范医疗纠纷的根本12内容基本概念1存在的问题和原因2医疗质量管理的工作思路3建议措施413问题和原因改革开放三十年来 医疗水平大幅提高

服务理念、方式逐步改善服务环境、流程更为舒适便捷服务能力、质量稳步提高14问题和原因？但：医疗纠纷大幅增加判定为医疗事故（医疗缺陷）数量增多赔付额迅速上升公众就医的安全感下降社会满意度和声誉不佳15问题和原因16问题和原因在人均收入增加、个人财富扩张时，

关注生活质量

旅游高档消费品

(奢侈品）健康…17问题和原因自我意识法制意识信息意识比较意识18问题和原因1

医生2

科室3医院

社会19问题和原因医生个体层面

相对独立实施诊疗措施，难以监督是制度的执行者影响医疗质量的关键因素易出现

知识结构和技能、服务和法制意识、沟通能力、团队支撑缺乏等问题20问题和原因知识结构：先天不良临床技能：基础缺乏服务法制意识：教育缺位沟通能力：急待培育21问题和原因诊断的及时性和准确性治疗的适宜性和有效性治疗的安全性和预后病人的知情权和选择权？22问题和原因科室层面

是把握医疗质量的基本阵地但医疗管理部门难以直接、全程控制科主任的技术和管理能力起决定作用易出现

核心制度不落实、临床诊疗唯上/唯经验、未成为与时俱进的学习型团队23问题和原因病历书写的基本质量和学术质量不高缺项、记录错误、病程记录未反映确切病 情 和上级医生的诊疗意图、出院诊断不准确诊断和鉴别诊断、诊疗计划不具针对性、手 术记录少有图示

病史的真正价值是学术价值24问题和原因疑难和死亡病例讨论不落实或流于形式

讨论数与实际数不符、内容缺乏查房和会诊制度不落实

夜查房、总值班查房、会诊及时/有效性团队自我纠错能力不高

诊疗主观性强、知识面窄、缺乏动态思维、缺乏民主气氛25问题和原因医院层面

提供保障医疗质量的硬件和软件支撑检查、发现、弥补相关支持团队的缺陷

护理团队执行医嘱及时、准确检验标本采集、运送、检测的标准化发挥药事管理/临床药学的积极作用院内感染的控制等质量管理计划和目标26问题和原因医疗质量个人科室医院27问题和原因基础质量终末质量环节质量28内容基本概念1存在的问题和原因2医疗质量管理的工作思路3建议措施429医疗质量管理医疗质量管理，是为提高

医疗技术、医疗服务医疗效果、医疗费用满意程度进行的组织和控制活动30医疗质量管理从问题和原因分析中不难发现医疗质量管理的特点 医疗质量控制个体化、即时性医疗质量受制于多因素、多环节医疗质量评价复杂 医疗质量问题的社会敏感性强31马晓伟副部长说：严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反应出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多薄弱环节。32医疗质量管理整理确定医疗质量战略

出发点：保证和持续提升医疗质量三要素：目标、手段、资源何为管？先要理！33

医疗机构要对发生的每一起医疗安全事件建立责任追究制度，要本着对人民群众生命权、健康权高度负责的态度，认真对待每一起医疗安全事件，切实做到“三不放过”：

即问题未查清楚不放过；当事人未处理不放过；防范措施未落实不放过。

34切实贯彻执行有关法律法规、规章制度、技术规范，用制度管人管事、用标准规范行为。发生的所有医疗安全事件都是与没有严格遵守相关法律法规、规章制度、诊疗技术规范有关。依法依规执业，是每个医务人员应尽的职责；医疗质量是靠千千万万个医务工作者恪尽职守做出来的。因此，提高医务人员学法懂法守法的自觉性和能力至关重要。35医疗质量管理

目标包括

医疗安全性医疗适宜性医疗有效性医疗可及性患者参与性医疗效率36医疗质量管理

手段

观念确立制度建设流程改造绩效管理37医疗质量管理资源人才技术装备38医疗质量管理医疗行业的社会属性医疗工作者的职业道德要求医院的价值观战略目标短、中、远手段制度/流程/绩效资源人才/技术/装备战略评价39建议措施对医生

智传统知识结构的重组新知识、新理论相关医学专业知识法律等关联知识学什么？56建议措施如：心力衰竭的病因

传统上按疾病分类：先天性、获得性、心肌病变、心律异常其他如高血压等

可调整为按出生时间推断：57不同年龄阶段出现心衰表现的常见先心类型

生后两周内

主动脉缩窄、严重主动脉瓣狭窄、左心发育不良综 合征、大动脉换位、完全性肺静脉异位引流、房室 隔缺损、动脉单干、严重肺动脉瓣狭窄、动脉导管 未闭

生后一个月左右

主动脉缩窄、室间隔缺损、动脉导管未闭、动脉单 干、复杂性多发性畸形(如F4)58不同年龄阶段出现心衰表现的常见先心类型

六周至六个月

室间隔缺损、房室隔缺损、冠状动脉异常、 动脉单干

六个月以后

室间隔缺损、房间隔缺损、瓣膜病变(PS、 MR)、动脉导管未闭、部分性肺静脉异位引流59不同年龄阶段出现心衰表现的其它病因

生后第一天

巨大动静脉瘘(肝、脑)、完全性房室传导 阻滞、室上速、缺血缺氧性脑病、低钙血 症、低血糖、心肌炎、贫血

生后一周

肾功能衰竭、甲状腺机能亢进、 肾上腺机能不全

60不同年龄阶段出现心衰表现的其它病因生后两个月

心肌病、心内膜弹力纤维增生症、心肌炎、 支气管肺发育不良、(＋)甲状腺机能不全、 上呼吸道梗阻其它年龄段

心内膜炎、风湿热、

川崎病

61建议措施对医生

情仪容仪表言语表达沟通技巧乐于助人团队合作62建议措施儿童发热就诊的问诊及沟通

基于循征医学的问诊和体检基于病史和体检的必要检验基于抗生素使用原则的处方63建议措施对科室制度健全、制度认知、制度执行核心制度：三级查房、病例讨论、交接班、值班、病案质量管 理、知情告知、用血、医嘱等

制度认知：

科室学习、考核、制定医生工作手册等制度执行：

确保将制度落实到实处，科内监督64建议措施强化科室的持续改进

疑难、危重病例讨论医疗缺陷的总结

持续学习计划强化医患沟通、知情同意特殊治疗和诊断手段、病情和治疗信息患者的授权委托情况65建议措施对医院层面

强调过程管理、制度化管理以医疗流程为主线环节管理为切入点保证医疗安全，提高医疗品质形成常态66建议措施督查反馈职责界定人员配备、培训组织构架完善医疗质量管理组织构架是基础无科室质控小组或缺位质量管理人员缺乏培训质量管理没有形成制度医院领导没有形成质量管理理念67建议措施开展质量教育，提高质量意识是先决条件营造良好质量文化氛围，医务人员中树立“以病人为中心，以质量为核心”的理念科室管理者着重进行管理知识的培训对全体医务人员开展医疗法律规范、维权自律及医疗安全讲座在全员范围内开展医疗规章制度培训开展病史质量、医疗纠纷病例点评68建议措施以人员、技术准入为抓手人员：资质、注册、继续教育外出会诊管理

技术：新技术按规定报批，批准后跟踪与评估 其安全性、有效性、质量和费用69建议措施优化流程、方便病人、提高效率

设立预约中心、抽血中心、排队系统、分层挂号收费

完善院内标识系统、设立综合服务部70建议措施医疗纠纷的防范和处置

预案、工作程序、报告制度医疗纠纷中出现的医疗缺陷的评价与改进最为重要！71建议措施医疗纠纷的防范和处置

预案、工作程序、报告制度医疗纠纷中出现的医疗缺陷的评价与改进最为重要！72建议措施加强环节质量

门诊：人员资质、各级人员配备比例病史质量、处方规范、IT系统后台支持的药事管理首诊负责、科间会诊73建议措施急诊：独立建制绿色通道药剂、血库、检验、影像、心电图24h

固定的医生队伍人员资质设备急救技术74建议措施入院时身份核对介绍诊疗组人员病史采集既往史现病史授权委托大病史24小时，首次病程录8小时75建议措施住院中

病史、查房录、病程录体现思辨医嘱与查房记录的关联特殊检查、用药和血制品的指征交接班疑难病例的小结、会诊知情同意76建议措施手术指征、术前谈话签字、预后术前讨论、意外情况的应对麻醉、苏醒危重病人的处置、会诊77建议措施出院：诊断、诊疗经过、带药、随访院内感染和职业感染的防范检验标本采集、运送、检测（生物安全和环境）药事管理与支持（中