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胆道疾病

华西医院胆道外科李全生胆道的构成肝外胆管

肝总管胆总管胆囊胆道的解剖结构肝十二指肠韧带内的总要结构胆总管及肝总管肝动脉门静脉胆囊三角解剖Calot三角

由肝总管、胆囊管和肝下缘组成的三角区。三角内有胆囊动脉等胆道及胆囊动脉有解剖变异胆道疾病的类型损伤：外伤、医源性损伤炎症：急、慢性胆囊炎及胆管炎炎症肿瘤：胆囊癌、胆管癌寄生虫病：胆道蛔虫、华支睾吸虫结石：胆囊结石、肝内、外胆管结石先天畸形：先天性胆总管囊性扩张症胆道外科学1882年Langenbuch进行了第一例胆囊切除术并提出切除胆囊以治疗胆囊结石。至今仍为金标准1891年Lindner首次创用胆总管切开取石术；1888年Riedel施行首例胆总管十二指肠吻合术；1882年VonWiniwarter首次采用胆囊空肠吻合术治疗胆总管梗阻；1904年Monprofit首次施行胆总管空肠吻合术；1987年法国Mouret首先用腹腔镜作胆囊切除，具有安全，痛苦少，恢复快等优点。胆汁的生成、分泌1、胆汁的成分：胆汁主要由肝细胞分泌，约占3/4，胆管细胞分泌占1/4。胆汁中97%是水，其他主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、胆色素、酶类及无机盐等。胆汁呈中性或弱碱性。胆汁的生理功能乳化脂肪，促进脂肪、胆固醇和脂溶性维生素A、D、E、K的吸收胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用刺激肠蠕动中和胃酸等胆石形成的机理胆固醇、胆汁酸和卵磷脂比例失调：

胆固醇结石：胆囊内，胆固醇过饱和；胆固醇沉着、成核过程异常；胆囊功能异常；胆囊结构异常。

胆色素结石:肝内外胆管内，胆道感染，蛔虫，胆道结构异常胆囊的生理功能1.贮存、浓缩和排出胆汁肝细胞、胆管细胞每日分泌胆汁800~1200ml，胆囊可接纳500ml，并浓缩5~10倍。脂肪、蛋白质和胃酸等刺激十二指肠分泌CCK，致胆囊收缩排出胆汁2.分泌粘液性物质

胆石的分类特征胆固醇结石胆红素结石混合性结石色泽色黄质硬棕色质脆多性状及色泽剖面放射状层状层状或中心放射状成分胆固醇>80%以胆红素为主胆固醇混合胆红素X线多不显影不显影多显影分布胆囊胆管胆囊（60%）及胆管（40%）胆道疾病的常用检查方法B超（首选）CTMRI/MRCPERCPPTC胆道镜检查（术中、术后）胆道造影（术中、术后）腹部平片口服胆囊造影静脉胆道造影胆道疾病的常用检查方法B超诊断胆结石安全、快速、简便、经济、准确表现为强光团伴声影，可随体位改变而移动。能检出2mm以上的结石，准确率>95%。肝外胆管结石的准确率约为70%~80%。肝内胆管结石的准确率可达100%。胆囊结石（超声）胆囊结石（超声）胆道疾病的常用检查方法B超鉴别黄疸：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸进行定位和定性诊断，准确率93%~96%。术中B超：提高肝胆疾病的诊断率，定位、引导穿刺胆道疾病的常用检查方法CT检查能较好的显示胆道系统的占位性病变。对胆总管下段病变的显示优于B超。CT检查：具有成像无重叠，对比分辨率高的特点。无损伤，安全，准确，但费用贵。胆道疾病的常用检查方法MRI/MRCP：可以获得比CT、ERCP更多的信息。胆道疾病的常用检查方法ERCP：应用纤维十二指肠镜经十二指肠乳头插管到胆总管或胰管内并注射造影剂来显示胆胰管的情况，并可以活检或治疗（EST及ENBD）。胆道疾病的常用检查方法PTC：可清楚显示肝内外胆管的情况，病变部位，范围，程度和性质，有助于黄疸的鉴别诊断。胆道疾病的常用检查方法胆道镜检查：术中胆道镜检查：疑肝内胆管结石残留；疑胆管内肿瘤；疑肝内外胆管狭窄；术后胆道镜检查：胆道疾病的常用检查方法术中术后胆道造影：术中可经胆囊管插管注射造影剂，可了解有无胆管狭窄、结石残留、胆总管是否通畅。术后常规经T型管行胆道造影。胆石病胆石病是指胆道系统，包括胆囊结石和胆管发生结石的疾病。为常见病和多发病，我国患病率5.6%。近20年来我国胆囊结石病患病率增加，胆管结石减少。一.胆囊结石临床表现：常见病，成人多见，男女比1：3发病率随年龄增加而升高胆囊结石的临床表现1.无症状性胆囊结石：约占30%，可无临床症状，通过体检或尸检发现2.有症状胆囊结石：

2.1、胆绞痛：右上腹部阵发性剧烈疼痛，可向右肩部和背心放射，多伴恶心、呕吐、出冷汗有症状胆囊结石：

2.2、消化不良等胃肠道症状：进食油腻食物后出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等，常诊为“胃病”。2.3、当结石进入胆总管形成继发性胆总管结石可导致急性梗阻性化脓性胆管炎，出现Charcot三联症，Reynolds五联症。2.4、进入胆管结石嵌顿于壶腹部引起急性胰腺炎，称为胆源性胰腺炎2.5胆囊癌变：结石和炎症长期反复刺激可诱发胆囊癌变。胆囊结石并发胆囊癌1.5%~6.3%；胆囊癌合并结石70%~100%。

2.6、内瘘的形成：

Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部的大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。发病率约为0.7%~1.1%。2.7内瘘的形成：胆肠内瘘的形成：表现为急性胆管炎，肝内胆管积气，引起肠梗阻（结石性肠梗阻）。胆石病的诊断

1、临床症状和体征

2、B超检查：首选

3.CT、MRI、MRCP也可诊断胆囊结石，但价格昂贵胆囊结石的治疗治疗：胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法

1、有症状胆囊结石：应及时行胆囊切除术

2、无症状胆囊结石：一般不需立即行胆囊切除，定期观察。必要时手术以下情况应及时考虑手术治疗：结石直径>2~3cm；合并瓷化胆囊；合并糖尿病者；有心肺功能障碍者；

3、胆总管探查的指征：术前已证实或高度怀疑胆总管结石者；有黄疸史；有胆管炎史；有胰腺炎史；术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻；胆总管扩张>1.0cm；胆囊小结石，胆总管增粗或伴胰腺炎表现；胆管穿刺抽出脓性胆汁等；

手术方法：传统开腹胆囊切除术（OC）腹腔镜胆囊切除术（LC）胆囊造瘘术

非手术治疗溶石治疗：鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸对胆固醇结石有一定疗效。中医排石治疗：消炎利胆治疗：可以改善症状二.肝外胆管结石临床表现：取决于有无胆道梗阻和感染。当结石梗阻胆管并继发感染时，即为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,其典型的临床表现为Charcot三联症：腹痛、寒颤高热、黄疸。进一步加重出现感染性休克和神志改变即为“五联征”，1、腹痛：剑突下及右上腹部阵发性绞痛或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心呕吐。通常是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致（4）中西医结合治疗：在手术和其他综合治疗的同时，可配合针灸和服用消炎利胆中药，对控制炎症，排除结石有一定作用。（5）胆道残石