妊娠期糖尿病指南1

妊娠期糖尿病诊疗指南杨立新2013-1-16妊娠期糖尿病目录1、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念2、妊娠期糖尿病筛查和诊断3、妊娠期治疗原则（五驾马车）妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念妊娠期糖尿病（GDM)妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。糖尿病合并妊娠（DM）糖尿病患者妊娠缩略语GDM：妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus）DM:糖尿病（diabetesmellitus）GCT：葡萄糖负荷试验（glucosechallengetest）OGTT:葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest）BMI：体质指数/体重指数（bodymassindex）FPG：空腹血糖（fastingplasmaglucose）GHbA1c：糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobinalc）缩略语NGSP：美国国家糖化血红蛋白标准计划（nationalglycohemoglobinstandardizationprogram）DCCT糖尿病控制和并发症试验（diabetescontrolandcomplicationstrial）PCOS：多囊卵巢综合症（polycysticovariansyndrome）葡萄糖负荷试验GCT方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分钟内服完）从饮糖水第一口开始计算时间，1h后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。葡萄糖耐量试验OGTT进行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小时至次日晨（最迟不超过上午9点）。实验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分钟内服完）。再分别测量服糖后1小时、2小时的静脉血糖（从饮水第一口开始计算）。体质指数/体重指数BMI是反映机体肥胖程度的指标，计算公式：体重（kg）/身高（m2）。中国成人按照体质指数分为4种体重类型：低体重----BMI<18.5kg/m2；理想体重----BMI18.5—23.9kg/m2；超重----BMI24—27.9kg/m2；肥胖----BMI>28kg/m2。糖化血红蛋白血糖浓度反映采血当时的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周内血糖的平均（总）水平；糖化HbA1和HbA1c则反映采血前8～12周内血糖的平均（总）水平，非糖尿病者的HbA1水平约为4％，糖尿病患者可高达20％HbA1c升高，糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高，也说明糖尿病未很好控制。妊娠糖尿病筛查和诊断一、GDM的筛查（一）评估DM的风险1：DM的高危因素：具有DM高危因素者，需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。高危因素包括：a）肥胖（尤其是重度肥胖）b）一级亲属患2型糖尿病。c）有GDM史或大于胎龄儿分娩史，d）PCOSe）反复尿糖阳性妊娠糖尿病筛查和诊断2：糖尿病合并妊娠的诊断：妊娠前未进行过血糖检查孕妇．尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时进行空腹血糖或者随机血糖检查，达到以下标准之一者应诊断为孕前糖尿病，而非GDM。a）GHbA1c>=6.5%b)FPG>=7.0mmol/L（126mg/dl）c）OGTT2小时>=11.1mmol/L（200mmol/dl)d）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖>=11.1mmol/L。注：如果没有明确的高血糖症状，a）——c）需要在另一天进行复测。妊娠糖尿病筛查和诊断（二）GDM的筛查时间孕24——28周进行妊娠糖尿病筛查和诊断（三）结果判定50gGCT血糖>=7.8mmol/L(140mg/dl）为异常妊娠糖尿病筛查和诊断（四）GDM高危因素孕妇因素：年龄>=35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、PCOS。家族史：有糖尿病家族史。妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者。妊娠糖尿病筛查和诊断二：GDM的诊断：GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非（GDM）。妊娠糖尿病筛查和诊断（一）GDM的诊断步骤1.GDM的诊断一步法：不必行50gGCT，而妊娠24---28周直接行75gOGTT。一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行。GDM的诊断两步法：第一步：进行FPG，FPG>=5.1mmol/L则诊断GDM；如FPG>4.4mmol/L，但<5.1mmol/L者进行第二步：75gOGTT结果异常者则诊断GDM。或者第一步：进行50gGCT，结果异常者，进行第二步；如果50gGCT>=11.1mmol/L，即测FPG，FPG异常则诊断GDM；如果FPG结果正常，尽早行75gOGTT。妊娠糖尿病筛查和诊断2.孕妇具有DM高危因素或医疗资源缺乏地区，建议妊娠24—28周首先检查FPG，若FGP>=5.1mmol/l，直接诊断GDM，FGP>4.4mmol/l，而FGP<5.1mmol/l，及早做OGTT。3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要时在孕晚期重复做OGTT。4.未定期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行OGTT或FPG。5.目前不推荐孕期进行50g葡萄糖负荷试验。GDM的诊断OGTT标准：一项阳性就诊断GDM空腹血糖5.1mmol/L1h血糖10.0mmol/L2h血糖8.5mmol/LGDM的诊断（二）GDM的分类GDM分为以下两级：a）A1级：GDM只需单纯用饮食治疗即可把血糖控制在正常范围。b）A2级：需加用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围的GDM。糖尿病患者计划妊娠前的咨询一般建议：

建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询，尤其是已经患有糖尿病或糖尿病前期及曾患过GDM的女性。曾患GDM者再次妊娠发生GDM的可能是30--50%。如果以往患有GDM目前已经产后1年以上，最好在计划怀孕前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT，若血糖正常，孕26～28周再做评价。糖尿病患者计划妊娠前的咨询

孕全面体格检查（血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白（HbA1c））确定糖尿病的分级，决定能否妊娠糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白定量<1g，肾功能正常者。或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1c降至6.5％以下，如应用胰岛素，则<7%。排除甲状腺疾病。在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后在妊娠糖尿病患者计划妊娠前的咨询

孕前药物合理应用

孕前患糖尿病应停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，降脂药物等。如果孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。应在产前咨询时告知患者。

(1)糖尿病合并慢性高血压的孕妇，血压目标为110～129／65～79mmHg。孕期禁忌使用ACEI及ARB。拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂(CCB)，不增加致畸作用，可在孕前以及孕期应用。(2)他汀类药物可引起胎儿先天畸形，可能与胆固醇合成减少影响胎儿发育有关，但孕期应用的证据很少。孕期应用贝特类及烟酸的数据也很少。

(3)糖尿病者孕前和孕早期应补充叶酸。

(4)应用二甲双胍和／或格列本脲的2型糖尿病患者，需考虑可能的益处或不良反应，如果患者愿意，可以继续应用。妊娠期治疗原则（五驾马车）

饮食控制监测血糖宣教运动药物治疗饮食控制：营养治疗

（1）妊娠期间的饮食控制标准：维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症（2）合理节制饮食，摄取必需的最低热量。合理平衡各营养素的比例：碳水化合物占50％～60％，蛋白质10～15％，脂肪20％～35％。同时注意维生素及微量元素的补充。（3）有效利用食物交换表。（4）DM患者饮食控制需终身坚持。

营养治疗（5）GDM孕妇孕16周前营养素供应量和普通孕妇相同，孕16周后每天需增加热卡300-400kcal及蛋白质25g，（6）每日分5～6餐，少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在10～15%、30%、30%，加餐点心或水果的能量可以在5～10%。，有助于预防餐前的过度饥饿感，进餐前先进食蔬菜、粗粮等可延缓血糖升高。（7）饭后半小时适量运动（45分钟左右）。总热卡计算1、计算理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）-105或（身高-100）*90%2、按需热卡数休息状态：20-25Kcal/kg*d轻体力劳动：25-30Kcal/kg*d中体力劳动：30-35Kcal/kg*d重体力劳动：40-45Kcal/kg*d3、确定总热卡总热卡=理想体重*按需热卡数餐次分配早餐：10-15%早加5-10%（9-10am）中餐：30%中加5-10%（2-3pm）晚餐：30%晚加5-10%（睡前）不同BMI体重增长推荐孕前BMI（kg/m2）总体体重增长范围孕中晚期体重增长双胎孕期体重增长<18.512.5-180.51（平均每周）无范围18.5-24.911.5-160.4217-2525-27.97-11.50,2814-23>305-90.2211-19GDM的运动疗法1．运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响。

2．运动治疗方法：选择一种低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，常用的一些简单可用的有氧运动包括：步行、原地跑或登楼梯等。

3．运动的时间：运动的时间可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动。

4．GDM运动的频率：一般认为适宜的运动的次数为3～4次／周。

GDM的运动疗法

5．GDM运动治疗的注意事项

(1)运动前EKG检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症。

(2)有以下合并症者视为GDM运动疗法的禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。(3)防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在30～40分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于3.3mmol／L或高于13.9mrnol／L者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。

GDM的运动疗法

(4)运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。

(5)应用胰岛素的孕妇，避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动，应避开胰岛素作用高峰，胰岛素注射部位应避开运动肢体，运动前检测血糖。胰岛素治疗胰岛素使用原则避免血糖忽高忽低及低血糖。糖尿病合并妊娠应用同内科孕28周前胰岛素用量易小。孕期不宜用长效胰岛素妊娠期最好用人胰岛素分娩当天，为避免产时能量消耗或饮食改变引起低血糖，可停用胰岛素皮下注射，每2小时监测一次血糖，根据血糖监测情况决定是否需静滴胰岛素。分娩后胰岛素用量应减少1/2-1/3，GDM患者产后一般可停用胰岛素，糖尿病患者待正常饮食后再调整胰岛素用量。胰岛素治疗1．常用的胰岛素制剂及其特点

(1)超短效人胰岛素：其特点是起效迅速，皮下注射后10～20min起效，作用高峰在注射后40～60min，药效维持时间短，大约3～5h。具有最强或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖。

(2)短效胰岛素其特点是起效快，剂量易于调整，可以皮下、肌肉和静脉内注射使用。皮下注射30min后起效，作用高峰在注射后2～3h，药效持续时间7～8h。主要控制第一餐后高血糖，是唯一可经静脉注射的胰岛素，静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为5～6min，故可用于抢救DKA。胰岛素治疗

(3)中效胰岛素(neutralprotamineHagedorn，NPH)是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，注射后2～4h起效，作用高峰在注射后6～lOh，药效持续时间长达14～18h，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素，主要控制第二餐后高血糖。

(4)预混型胰岛素，基于GDM主要以餐后血糖升高为主，预混型胰岛素不太适于孕期应用。

胰岛素治疗2、胰岛素应用时机

糖尿病孕妇经饮食治疗3—5d后，测定孕妇24h的血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol／L，或餐后2h血糖≥6.7mmol／L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。胰岛素治疗3．胰岛素治疗方案

最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效／短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用能够达12～24h，而餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。

(1)基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素(NPH)睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前和睡前2次注射适用于睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者（每日两次）。

(2)餐前超短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素（每日三次）。(3)胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效／短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH（每日四次）。胰岛素治疗

剂量早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d24-31周：0.8u/kg/d32-35周：0.9u/kg/d36-40周：1u/kg/d注意：体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但妊娠后期胰岛素需要量可能减少，特别在夜间，可能跟胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退。胰岛素治疗计量分配：早餐前：胰岛素总量2/3或1/2.午、晚餐前：胰岛素总量1/3或1/2.如胰岛素总量为30u以上，应分次注射。2/3胰岛素治疗

4．妊娠期胰岛素应用期间的注意事项

(1)胰岛素初始剂量及调整：初用胰岛素一律用短效胰岛素，待血糖稳定后再改用其他类型胰岛素，同时必须饮食和运动保持相对恒定。用量从小剂量开始，0.3～0.8U/(kg·