安全输液与PICC护理

安全输液与PICC护理新生儿科静脉输液是临床护理工作中的一项常用的技术，随着医学的发展，其途径不断增加,临床中常见护患纠纷、护理差错及护理事故多与静脉输液有关。常见输液安全问题液体外渗输液瓶内存在有橡胶塞更换输液瓶不及时或输液完未及时拔针查对制度执行不严（打错针、发错药等）未按时给药执行医嘱错误如何保证输液安全？一、保证医嘱的正确性

转抄医嘱时查对药物剂量是否准确，是否漏下皮试医嘱，是否存在剂量错误医嘱。取药时仔细查对出药单（病历），发现疑问时及时询问接药液时对配送的液体不管长期液、临时液都要仔细查对，无误后签名，发现问题及时处理

加药时再次核对药物剂量是否准确，不得盲目、不假思索地加药

二、输液器具的安全管理

临床上常见输液用具有：输液器、锁骨下静脉穿刺管、PICC导管、头皮静脉留置针、头皮针、肝素帽、三通接头等。使用前必须检查输液用具的有效期及包装的完整性。检查包装是否完整的方法三、静脉置管的管理

血管的选择根据药物性质、病人的自身条件，选择合适的血管。宜先远后近，先浅后深，先细后粗，先手后足，先难后易来选血管.做到计划性，长期性，准确把握方可穿刺。

固定留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定，导管受外力牵拉时能有一定的余地。

冲管与封管定时正压封管或更换正压肝素帽，边退针边推封管液，直至针头退出。

四、查对制度与输液流程的落实输液过程中执行规范化操作。护士在为病人输液时，要严格执行静脉输液流程，通针、封针流程。（再次询问过敏史、反问式核对患儿姓名，落实好输液宣教）。严格执行无菌操作，作好正确的穿刺部位消毒、操作前后手的消毒，避免交叉感染

。严格执行查对及身份识别制度

。贯穿于整个输液过程中（医嘱查对、操作查对、输液查对）。五、及时巡视，密切观察病情变化

做好巡视工作

，观察病人液体有无错误，液体的剩余量、液体滴数是否合适，输液管内有无空气，穿刺部位有无红肿。观察要细致、全面，要注意从液体一直到穿刺部位的整体查看，换液前要认真对光检查液体及输液器内有无异物。（要及时向病人进行药物宣教并告知病人所换液体药名。要注意病人病情的观察，询问病人有无不适，）发现病人有不适时及时报告进行处理。六、特殊药物的管理多巴胺；选择四肢粗大血管，最好建立两个通道，交替使用，两小时更换一次通道。局部局部皮肤苍白可用5mg酚妥拉明加入15ML生理盐水稀释，注入无菌纱布外敷。出现外渗可用50%硫酸镁与酚妥拉明交替使用每小时轮换效果好.10%葡萄糖酸钙：使用时严格遵守我院使用钙剂管理规定。营养液的使用:严格掌握配制顺序及无菌操作.

七、并发症的管理静脉炎空气栓塞循环负荷过重输液反应输液卡管理认真及时填写输液卡。签字要求工整、清楚，并对更换的每一袋液体进行签字，掌握好时间滴速，液体静点完毕后及时收回。PICC在NICU应用使用PICC背景出生体重≤1500g的极低出生体重早产儿（VLBW）存活率不断提高需要长期的静脉高营养护理挑战！如何建立安全有效的静脉通路？静脉输液途径外周静脉留置腋静脉留置股静脉留置经外周中心静脉置管（PICC）背景-外周静脉留置导管存在问题静脉渗出、化学性静脉炎发生率高（70%）早产儿外周静脉留置时间平均28h-49h；增加不良刺激的次数；增加感染机会；增加护士工作量

背景-解决方法经外周静脉穿刺置入中心静脉导管法PICC即经肘正中或贵要Ｖ穿刺，经腋Ｖ将导管置入上腔Ｖ或锁骨下Ｖ。20世纪90年代美国BD公司引进

PICC导管特点导管材料为硅胶，柔软、弹性好是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置1.9FR导管总长度通常为50cm，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。PICC的适应症需长期静脉输液（持续输液四周以上）胃肠外营养（PN.ＴＰＮ)需要静脉注射高渗或刺激性药物缺乏外周静脉通路体重低于1500g的早产儿及危重新生儿置管时机的选择出生24~72小时全面评估新生儿身体状况，如患儿病情稳定，血管显现，成活几率加大，考虑给予PICC置管，可提高患儿成活率及穿刺成功率，也减少不必要的浪费.及时与家长沟通，签署知情同意书评估病人血管状况，选择贵要静脉为最佳穿刺血管医生下医嘱置管流程签署家长同意书选择静脉消毒置管X线定位固定记录导管护理PICC静脉选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉颞静脉、耳后静脉腋静脉大隐静脉置管途径上肢静脉置管头皮静脉置管下肢静脉置管测量方法-上肢静脉置管A将患儿术侧上肢外展与躯体成直角，从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，在反折向下至第三肋间隙C从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节+0.5~1cmD从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2cm(定位锁骨下静脉）测量方法-头皮静脉置管导管长度为从穿刺点沿大致静脉走向经耳到颈部，转向右胸锁关节，再到第二肋间，与从肘到上腔静脉距离基本一致，约11.93±1.08cm测量方法-下肢静脉置管从大隐静脉置管至下腔静脉：患儿仰卧，下肢与躯干呈一直线，从穿刺点量至脐与剑突的中点或再加1cm穿刺操作步骤护士准备：操作方法2人配合完成准备物品（可撕裂导入鞘、1.9导管、无菌纱布、无菌孔巾、手术方巾、10ml注射器2付、无菌生理用盐水、无菌敷贴、皮肤消毒剂、肝素帽、无菌手套2付、弯盘、胶布、止血带）

建立无菌区打开PICC无菌包戴无菌手套应用无菌技术、准备肝素帽或正压接头、抽吸生理盐水5ml将第一块治疗巾垫于病人手臂下穿刺点消毒消毒穿刺点，新生儿为整个上肢方法是先用酒精清洁脱脂，再用安尔碘消毒，让两种消毒剂自然干燥更换手套铺孔巾及第二块治疗巾，扩大无菌区切割并预冲导管用注满生理盐水的注射器连接导管并冲洗导管按测量长度剪去多余部分，剥开导管护套以便应用方便扎止血带助手在上臂扎止血带，使静脉充盈再次消毒穿刺点将保护套从穿刺针上去掉，活动套管。实施静脉穿刺见回血立即放低角度推入导入针约2~3mm,确保导引套管的尖端也处于静脉内送外套管，若穿刺失败，不可将穿刺针再穿入导引套管，否则将导致套管断裂或裂成两半置入PICC导管左手食指固定引导套管避免移位中指压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出让助手松开止血带按压安全装置，使穿刺针退至安全装置内用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢当导管进入肩部时，将患儿头转向穿刺侧下颌靠肩以防导管误入颈静脉注意不要用镊子过紧夹住导管，以防损坏导管；禁止用暴力置入导管去除引导套管置入导管剩余部分之后退出套管指压套管端静脉稳定导管从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位劈开套管并从置入的导管上剥开在移去导引套管时要注意保持导管的位置完全将导管置入预计的长度，并达到皮肤参考线固定穿刺点导管-覆盖无菌敷料在穿刺点上方放一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点抽吸与封管用带生理盐水的注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅连接肝素帽生理盐水正压封管固定导管在穿刺点上方放一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点将外导管放置呈S状弯曲，在圆盘上贴一胶带覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位。贴膜下缘与圆盘下缘平齐，不要超过圆盘装置用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管第三条胶带再固定圆盘注意导管体外部分必须有效的固定，任何移动都意味导管尖端位置的改变禁止在导管上贴胶布，避免危机导管强度定位连接肝素帽，正压封管X线拍片确定导管尖端位置一次定位：左锁骨下静脉二次定位：上腔静脉入口X线定位记录记录导管修剪长度及置入长度所穿刺静脉名称穿刺过程是否顺利X线检查结果（尖端位置、外露长度）臂围穿刺者姓名穿刺日期-导管异位症状：阻力感、病人不适、导管可有弯曲打折、无法抽到回血原因：异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；病人体位不当；测量误差；在头静脉穿刺。预防：摆好病人的体位再行穿刺；阻断颈内静脉法；准确测量；准确修剪；抽回血。处理：尽量避免在头静脉穿刺；如果导管异位入颈静脉，可用5~10ml生理盐水快速冲管；通过自然重力下降；X-ray确认；重新定位。穿刺时可能发生的并发症导管异位

贵要静脉颈内静脉防护：在穿刺时将患儿头部抬高，转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩部，导管进入颈内静脉的几率减少

头静脉异位腋静脉防护：经改变肢体角度，边推生理盐水，缓慢送管即可

细菌性静脉炎原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术，穿刺时污染导管；敷料护理不良。预防：严格无菌技术。处理：通知医生，根据成因处理；抬高患肢，热敷，应用抗生素，避免剧烈活动，红肿部位用如意金黄散、喜疗妥交替外敷，拔除导管或更换留置期间可能发生的并发症穿刺部位局部感染

原因：病人皮肤上细菌、操作者无菌观念不强、抵抗力低下。症状：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）

处理：◆抗生素，做培养。◆护士应加强换药。外用药。◆消毒范围。◆与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。留置期间可能发生的并发症导管堵塞

原因：◆药物配伍不当引起沉积。◆血液返流。◆逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。◆脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞

症状：给药时有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。

留置期间可能发生的并发症导管堵塞预防：使用输液泵24小时持续输液，暂停输液时采取正确的脉冲式正压封管技术，封管时用头皮针插入肝素帽，防止堵管。静脉高营养时，导管不能同时输入钙剂。

处理：检查导管是否打折，病人体位是否恰当。确认导管尖端位置正确。用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。酌情拔管并发症的防护-导管断裂

原因：固定不牢固，护理不当引起预防：不要用力冲管；不可用少于10ML注射器封管；正确固定；导管修剪不宜过长，导管不能被挤压，不能用锐利物品接触导管。处理：体外部分断裂：修复导管；拔管。体内部分断裂：快速反应处理；加压固定导管，用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，病人制动；确定位置；行静脉切开术，取出导管。留置期间并发症的防护-导管相关感染