清洗、消毒与灭菌进展

清洗消毒灭菌进展中国疾病预防控制中心张流波ZLBXJ@263.NET010-87779905010-67717125内容控制消毒灭菌质量的方式关于清洗消毒灭菌程序清洗消毒与灭菌包装材料PCD一、控制消毒灭菌质量的方式1、过程控制2、结果控制1、过程控制强调过程相关要素人员、设备、材料、方法、环境因素的控制强调质量体系建设和质量保证措施ISO9001,ISO13485,……工业化的管理，强调质量管理的PDCA循环，产品质量的稳步改进提高。更适用于工业化和社会化的生产2、结果控制强调终产品检验全面地检测或监测终产品的各种指标比较适合于没有建立质量体系或质量体系的建立有难度的单位3、过程过程的定义：将输入转化为输出的一组彼此相关的资源和活动。过程在质量管理领域就像化学的分子、物理的原子、生物的细胞一样，是在基本存在形式。一个较大较复杂的过程可以细分为许多小的过程。过程有直接过程、间接过程之分，也有普通过程和特殊过程之说。直接过程：产品质量形成的整个过程中的每一个阶段都可以视为一个直接过程，如市场调研、产品设计、工艺策划、采购、生产制造、检验、包装、储存等。间接过程：与质量形成相关的一些过程，如检测手段的控制、不合格品的控制、人员培训、质量审核等。关于“特殊过程”缺少评判量化指标或在事后的工艺或操作中不易很快发现不合格的过程为特殊过程。如油漆、焊接、消毒灭菌等过程为特殊过程，控制特殊过程的质量需要采取特殊的控制方法。清洗效果多缺少评判的量化指标，可以看做是特殊过程。消毒灭菌在事后的操作中不容易发现不合格也是特殊过程。特殊过程的质量控制需要根据具体情况采取适宜的方法，没有统一的模式。4、欧美对灭菌质量控制的方法英国中心供应室的社会化，有向工业灭菌发展的趋势：强调人员、设备、方法、灭菌材料和操作环境的认证，强调质量体系的建设，不注重过程监测。美国强调过程监测（结果控制），对人员、设备、方法、灭菌材料和操作环境适当关注。欧盟既强调人员、设备、方法、灭菌材料和操作环境的认证，又强调过程监测，也关注批量监测。5、英美关于监测的不同美国BD：空锅/每天，可能影响灭菌效果时指示胶带：每包（作包装用）包内卡：每包/锅生物卡：每周（一般每天），移植手术器械、人工埋入物/锅压力、温度：实时监控英国BD：空锅/每天，可能影响灭菌效果时指示胶带：可用包外卡包内卡：不用生物卡：医院不用，只在型式检验时用压力、温度：实时监控二、关于清洗消毒灭菌程序1、有关清洗消毒灭菌程序的变迁1999年以前《消毒技术规范》强调先消毒，后清洗，再灭菌；2002年版《消毒技术规范》提出了先清洗，后消毒，再灭菌的思路但强调污染了血液的物品按传染性物品处理，实际上仍然是强调先清洗，后消毒，再灭菌；目前的规范强调先清洗、后消毒、再灭菌

没有对错之分，是因为条件（污水处理、个人防护用品、自动化清洗设备）的变化。欧盟现在对使用手工清洗的，仍然要求清洗液同时具有较强的抗菌能力（对细菌繁殖体的杀灭对数值≥5）。2、常用程序一般程序：清洗、消毒、灭菌特殊程序：清洗、消毒（软式内镜）清洗、灭菌（一些及时灭菌的物品）消毒、清洗、灭菌（被朊毒体污染的器械、气性坏疽、不明原因传染病，有规定的其他传染病）清洗消毒灭菌程序对物品的损害小清洗可能更可靠，消毒灭菌也就更可靠美国采用此程序，欧洲机械清洗也采用此程序生物污染问题水：污水处理，没有医院污水处理的不可用人：个人防护，没有良好的个人防护装备的不可用，最好机械清洗环境表面：特殊微生物不可采用此程序消毒清洗灭菌程序避免或减少生物污染机会特殊病原体污染应该采用此程序没有污水处理系统的应该采用此程序对个人防护的要求高对清洗效果可能有影响，进而影响消毒灭菌效果影响医疗器械的使用寿命欧洲的手工清洗仍然需要清洗剂同时具有很好的杀菌作用清洗消毒程序适于半关键器械和非关键器械需要个人防护需要有污水处理系统机械清洗消毒对保证清洗消毒质量有益，对避免操作者感染有益满足上述条件的一些血传性疾病患者使用的器械也适用此程序，没有必要在事前区分有无感染清洗灭菌程序不应成为一般器械的常规程序清洗后立即灭菌的物品如一些形体较大不便消毒的物品，一些低温灭菌物品可以适用延长清洗和灭菌的间隔时间导致微生物大量繁殖，将不利于随后的灭菌。湿热灭菌不能灭活热原质。欧盟对灭菌的物品有微生物数量要求欧美的自动清洗机无一例外都有90℃以上水漂洗消毒的程序欧盟对灭菌前器械上的微生物要求欧盟规定清洗后应进行消毒处理，在灭菌前进行微生物监测，保证每个器械不能超过下列限度：总菌落数（需氧、嗜温菌）＜1000CFU酵母菌和霉菌＜100CFU金黄色葡萄球菌＜10CFU链球菌＜10CFU假单孢菌＜10CFU肠杆菌＜10CFU3、清洗、消毒、灭菌的作用清洗：去除各种污染物包括通过消毒灭菌程序不能杀灭的朊毒体，有利于随后的消毒灭菌并保护器械。但清洗不能达到消毒灭菌效果。消毒：减少清洗灭菌之间的微生物繁殖，避免热源的产生，保证包装区的卫生和工作人员的安全，使物品灭菌前的微生物控制在较低的水品，有利于随后的灭菌。灭菌：杀灭各种微生物（不含朊毒体）。三、清洗1、清洗用水起码为饮用水。最后的冲洗水宜为去离子水、纯化水或注射用水。水质主要是水中的离子决定的，欧美都规定了水中离子的浓度要求，这些离子浓度的高低综合起来反应在物理上的指标就是电阻率或电导率。除了对理化指标有要求外，还对一些生物指标如细菌总数、致病菌、内毒素有规定。冲洗效果与冲洗时间、用水量、水温和水压有关。2、清洁剂以去污为目的，由表面活性剂和辅助（助剂、抗沉淀剂、酶、润滑剂）成分组成的化学制品。国际上还没有清洁剂的统一标准和评价方法。一般要求去污效果好（可针对不同的污染物分别设计相应的清洗剂）、对物品的破坏小、无毒无残留、不会与清洗对象发生反应或产生的产物无害。欧洲对用于手工清洗的清洗剂还要求有一定的抗菌作用。3、清洗效果的评价方法定性的方法裸眼目测法放大镜目测法模拟污染物法潜血实验法生物膜法硫酸铜-蛋白测定法定量的方法ATP生物荧光法硫酸铜-蛋白测定法细菌培养计数法蓝光法生物膜法模拟污染物法裸眼目测法是医院评价医疗器械清洗效果最常用的方法，简便可行。需要检测人员有经验、视力好、体力好。需要检测环境光线好。但主观因素多，缺少评判的量化指标。放大目测法是医院评价医疗器械清洗效果的常用方法，特别适合较细小、结构复杂的医疗器械，操作简便可行。特别需要检测人员有经验、视力好。用物镜观察可以半定量。潜血实验法医疗器械上常常污染有血液，通过潜血试验检查有无残留血液判定是否清洗干净。优点包括可以定量，操作较简单。缺点是有些医疗器械上可能没有污染血液，是不是只要潜血试验阳性就认为没有清洗干净值得商榷。我国一些医院潜血试验阳性的清洗后手术器械达到50%以上。是医疗器械清洗效果的传统检测方法，虽然比较准确反映清洗的效果和污染的程度，但是，它仅代表细菌污染的水平，不能代表各种有机物的污染程度，而且需要48h才能得出结果。因此极少用于医疗器械清洗效果的检测。细菌培养计数法ATP生物荧光法ATP是细胞活动的能量来源，只要是活的细胞就有ATP。它广泛存在于各类生物体中，且含量较为稳定。我们的实验表明污染物的多少和ATP有明显的数量对应关系。可以定量分析污染物的多少。且和潜血试验一样，同样具有操作简便、迅速的优点。缺点：新、旧污染物是由具有相同的数量反应关系需要进一步探讨。没有统一的清洁或污染的判定标准。茚三铜-蛋白测定法此方法仅适用于检测蛋白类污染物。此法在10分钟内可检测出低水平蛋白量且蛋白浓度越大反应物的紫色越深。其原理是硫酸铜在碱性溶液中，铜离子与蛋白的肽结合，形成呈紫色的蛋白-铜链。蓝光试验有资料显示此法可检测出0.1ug热变性的残留血液。其原理是利用血液中的过氧化物酶，在有过氧化氢时催化隐色化合物的氧化发生颜色改变，通过颜色变蓝显示液体或表面上的残留血液。模拟污染物法能模拟各种污染物，直观地观察清洗效果。欧洲一些国家已经有了相应的国家标准。不适宜每次清洗效果的判定，但可用于清洗程序、清洗剂、清洗设备的评价。生物膜的方法Pajkos研究了25条内镜，发现17条形成了生物膜。生物膜目前是衡量是否清洗干净最严格的方法，特别对一些管腔器械的清洗具有实际意义。最常用的方法是在Teflon管腔中通过人工的方法培养出生物膜，用需要评价的清洗剂或清洗程序进行清洗，观察其对生物膜的影响。四、消毒消毒对象1、环境环境表面（墙壁、地面、物体表面）的消毒空气净化与消毒水的消毒2、人体手卫生皮肤黏膜消毒伤口消毒3、医疗器械及相关物品1、环境表面的消毒欧洲特别是英国仍然强调医院的环境表面消毒，所用消毒剂以复合酚类消毒剂为主，每天消毒1~2次。美国强调医院环境表面的清洁，一般不强调消毒，所用消毒剂以季铵盐为主。我国《消毒技术规范》对医院环境表面有要求，但出现反对的声音。鉴于我国一些医院病人拥挤，医院环境污染程度高，可能不可完全照搬国外的做法。2、空气的净化消毒空气消毒的意义如果污染来自室外，防止微生物进入室内是关键。如果污染来自室内，在来源未消除的情况下，空气消毒措施只能减少危害。影响空气中微生物数量的因素空气质量建筑物状况人员活动情况场所内物品的多少及其污染情况消毒过程减少空气中微生物数量的常用方法建筑物：面积与体积、门窗密闭、空气的流动有序；人员活动情况：尽量减少人员活动，与建筑物的面积和体积一致；场所内物品的多少及其污染情况：少放物品，及时对物品进行清洁和消毒处理；消毒过程：采取有效的消毒方法。1）蒸汽灭菌特点优点：无毒过程容易控制和监测不贵快速受有机物、无机物的影响小缺点不适于不耐热不耐湿物品为高压容器2）快速灭菌裸露的物品132℃3分钟立即使用—我国规定为4小时对严重的感染物、移植物的灭菌不到万不得已不可用每次都需要过程监测，需要化学和生物监测不要为了方便和节省时间使用快速灭菌3）预排气的方式低大气压下排气：是较早使用的预真空方式，对一些狭长管腔和体积较大的手术包抽真空效果较差。高大气压下预排气：先进行低大气压排气后，再在高于大气压的情况下进行充气和排气。跨大气压下预排气：在正常大气压下排气，充气时高于大气压，再抽气至低大气压，往返几个循环。是目前使用较多的排气方式。脉动循环次数越多，冷空气排除效果越好，每次排气的速度越快，冷空气排除效果越差，狭长管腔和体积较大的手术包抽真空效果较差。Sub-AtmosphericAirremovalSuper-AtmosphericAirremovalTrans-AtmosphericAirremoval3、相关参数的实测结果图B.1134℃循环实测温度压力曲线如下B.2134℃循环实测曲线如下B.3134℃循环实测曲线如下2、环氧乙烷灭菌器

环氧乙烷（氧化乙烯）低温下为无色液体，密度为1.52；具有芳香醚味，嗅阈值为760mg/m3；沸点为10.8℃；易燃易爆，最低燃烧浓度为3%；气体的穿透力强；不损害灭菌的物品且杀菌谱广。使用环氧乙烷灭菌要注意的问题残留问题—环氧乙烷和它的两个副产品氯乙醇乙烷和乙二醇乙烷，残留量与灭菌材质、包装材料和包装大小、装载量、灭菌参数和解析参数（如温度）等有关。（医院举证困难）毒性问题—防护和通风，实时报警装置，定期监测空气中的浓度易燃易爆—符合国家有关易燃易爆物品要求，防静电、远离火源不能用生理盐水清洗，物品上不能有水滴或水份太多，以免造成环氧乙烷稀释和水解遇水后可形成有毒的乙二醇，故不可用于食品的灭菌应用范围环氧乙烷不损害灭菌的物品且穿透力很强，故多数不宜用一般方法灭菌的物品均可用环氧乙烷消毒和灭菌。例如：电子仪器、光学仪器书籍、文件皮毛、棉、化纤塑料制品木制品、陶瓷、金属制品下列物品不适用：食品、动物饲料液体油脂类滑石粉3、过氧化氢等离子体灭菌器

主要依靠过氧化氢气体在适宜浓度、适宜温度和作用时间的情况下依靠过氧化氢的氧化能力达到灭菌目的。

1）灭菌效果影响因素分析

--过氧化氢作用浓度

过氧化氢本身的用量、浓度灭菌器：腔体大小、抽真空的速率及真空度吸附过氧化氢的物质：纸、棉线、液体、粉剂分解过氧化氢的离子：钙、镁、钠、铁、氯离子油剂、细长管腔空气的排出情况包装情况、放置情况有机物等污染物灭菌效果影响因素分析

--过氧化氢作用温度灭菌器温度的设置预热情况水分的多少管壁的热传导能力灭菌效果影响因素分析

--其他作用设定的时间等离子体的杀灭作用2）监测问题等离子体强度还没有简便可行的方法监测电压、电流、真空度、管壁温度、各段作用时间等应记录过氧化氢的用量和浓度化学卡（目前没有合适的包内卡）生物指示物指示物不能反应灭菌对象的特点和污染物的状况4、低温甲醛蒸汽灭菌器甲醛对所有微生物都有杀灭作用，包括细菌芽孢；甲醛气体灭菌效果可靠，影响因素较少；使用方便，对消毒、灭菌物品无损害；环境温度和湿度对消毒效果影响较大，消毒时应严格控制在规定范围；自然扩散的能力较差，被灭菌物品应尽量暴露，以便甲醛气体有效地与之接触；有致癌作用。低温甲醛蒸汽灭菌器优点：灭菌效果可靠，影响因素较少可用于不耐热耐湿物品（70℃），许多医疗器械可用安装、操作、监测简单缺点：急性毒性致癌作用灭菌过程较长残留问题环境污染问题5、戊二醛熏蒸灭菌柜中国独有残留问题需要关注泄漏问题需要关注高温下聚合，不可复用材料的适宜性问题：戊二醛浸泡消毒的问题熏蒸柜可能都存在。六、PCD1、经典的B-D标准包

B-D试验(Bowie-Dicktest)是1963年由苏格兰两位微生物学家J.H.Bowie和J.Dick设计的，专门用于预真空(包括脉冲)压力蒸汽灭菌器空气排除效果的检测。设计B-D试验的标准布包时还未出现内镜、微创外科器材等复杂器械。2、标准包的标准《消毒技术规范》：B-D测试包由100%脱脂纯棉布折叠成长30cm±2cm、宽25cm±2cm、高25cm～28cm大小的布包裹；将专门的B-D测试纸，放入布测试包的中间；测试包的重量为4kg±5%或用一次性B-D测试包。欧洲：7Kg美国：4Kg放置化学指示卡和生物指示卡时都要求放置在最难灭菌的部位，一般是最大的手术包、最靠近排气口的部位，没有标准，只有原则要求。

3、BD测试布包本身就是

一个灭菌过程挑战装置BD测试是每日中央供应室在灭菌工作开始之前的必须要进行的一项对灭菌器的排气和蒸汽穿透性能的测试。之所以采用4kg或7kg的布包，是因为医院的大部分灭菌物品为敷料类，重量和大小一般不超过标准包。因此这个布包代表了最难排气和蒸气对灭菌物品的穿透的情况，如果能够对它进行灭菌的话，那么医疗领域的大部分物品就都能被灭菌了。4、标准BD包使用中多有不便每次打包，费时费力打包所用的材料多次的洗涤，洗涤剂残留，多次的测试均会影响到材料特性的变化，进而影响到测试的稳定性不同工作人员打包的大小，紧凑程度的不同会直接影响到测试的结果只能探测到大约200ml到300ml的气体残留