护理质量管理与考评

护理质量管理与考评

安医大第一附属医院刘安琪一、概述二、护理质量管理的措施三、护理质量监控的方法提纲一、概述1、护理质量的概念2、护理质量的重要性3、护理质量管理的概念4、护理质量管理的原则护理质量的概念护理质量是反映护理服务活动符合规定，满足护理服务对象明确与隐含需要的效果

符合规定是指护理人员的工作行为符合职业道德的规范，各项操作符合技术操作规程明确的需要是指护理服务对象明确提出的、需要护理人员解决的问题；隐含的需要是指服务对象存在但未明确提出寻求帮助的问题。

护理服务活动要符合规定要求

质量与护理服务对象的关系

护理质量——患者满意护理服务质量护理技术质量二者共同构成护理质量，互相作用

不满意

满意护理质量——患者满意强调病人的满意护理质量具有可比性护理质量更加公开化“以比较低廉的价格提供比较优质的服务”。

护理质量是指护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果、优劣程度。是衡量护理人员素质、护理领导管理水平、护理业务技术和工作效果的重要标志。护理质量的重要性护理质量的提高是取得良好医疗效果的重要保证。护理质量已经成为病人选医院、医保选择定点医院的重要因素。以质量打造品牌

“品牌”是竞争中的法宝，在我国的医疗市场中，品牌效应是不可忽视的。良好的医疗、护理质量是医院的品牌标志护理质量的持续改进提升医院整体实力的需要医院生存与发展的需要打造医院品牌的需要防范医疗纠纷的需要护理质量管理的概念护理质量管理是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。开展护理质量管理必须建立护理质量管理体系并有效运行，护理质量才有保证要制定护理质量标准，有了标准，管理才有依据对护理过程构成护理质量的各要素，按标准进行质量控制，才能达到满足服务对象需要的目的护理质量管理的原则病人第一的原则预防为主的原则事实和数据化的原则以人为本，全员参与的原则质量持续改进的原则

全面质量管理是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括管理者、医生、护士、后勤人员等）的共同努力，利用各种方法，持续地改进医疗服务的各个环节质量，以满足病人的需求。全面

每一个环节、每一个员工、每一天质量

满足病人的需要，甚至超过病人的期望值管理

建立一种可持续改进的体系PDCA循环计划

Plan

处理实施

ActionDo

检查

CheckPDCA循环PDCA循环螺旋式上升

不断改进再改进改进再新目标新目标原有水平PDCA环PDCA环PDCA环质量管理工作的常用模式计划：确定质量管理目标执行：落实实施管理目标及计划检查：检查质量实施的全面情况，衡量和考查效果，发现并找出问题。处理：总结经验教训，巩固成绩，改进不足。将存在的质量问题转入下一个循环。二、护理质量管理的措施1、临床护理与服务要求：

临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。（1）临床护理工作体现人性化服务，充分保护患者知情同意权与隐私权。①制订并落实护理人员语言行为规范。②建立良好的护患关系，做好入院宣教，切实履行告知义务。当病人接受与护理有关的特殊诊疗时应充分尊重病人的知情权、选择权。③执行保护性医疗制度。④为病人提供清洁、舒适、温馨、便捷和私密性良好的服务环境，⑤护患纠纷投诉年发生次数≤5次，查处率100%。（２）基础护理与分级护理的措施到位。

①执行卫生厅分级护理的质量标准。②基础护理应做到：a.床单位整洁、舒适。b.病人卧位适当，符合病情和诊治要求。c.配备病员服，并定期更换。d.病人卫生：五官、皮肤、指、趾、头发、会阴清洁。e.分级护理、饮食标记明确，做到“三统一”（医嘱单、护理单、床头卡），病员一览表上设分级护理标志。f.无护理并发症发生（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）g.各种护理盘准备齐全，护理车、治疗车适合病房需要，无噪音。③基础护理合格率≥90%。（３）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。①护士对住院患者的用药、治疗应做到准确、及时、无误。②严格执行三查七对制度和操作规程，严密观察用药、治疗过程及用后的反应，掌握不良反应及意外情况的处理措施。（4）对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。①建立并落实术前访视、术后支持服务的制度和程序。手术室护士做到对大手术病人的术前访视、对所有术后病人与病房护士交接达100%，并准确及时记录。②设置麻醉复苏室，专人护理。③病房围术期护理措施落实到位。a.术前准备及时充分。b.术后病人交接完备，观察严密，记录准确、及时。（５）提供适宜的康复和健康指导。①能针对病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健康教育及出院指导。②骨科、神经内外科、儿科、临床手术科室等，能针对不同病人制订并实施康复指导计划。③充分运用讲座、板报、图片、广播、录像、宣传册等开展形式多样的健康教育。（６）各种医技检查的护理措施到位。①病人进行血糖、B超、内镜、影像、介入等检查前准备充分，告知宣教到位。②病情危重、行动不便的病人有工作人员陪检。（７）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

按分级护理质量标准和病人病情变化严密观察、及时正确处置。护理记录做到客观、真实、准确、及时、完整。2.保证对危重症患者的护理质量

（１）建立并实施危重患者护理质量标准。①依据省卫生厅分级护理质量标准，结合本院实际，制定并实施危重患者护理质量标准。②对危重患者进行护理时，护士应掌握：a.病人基本情况b.医学诊断、既往史c.饮食、睡眠及排泄d.目前阳性体征及阳性检查指标e.专科护理要点f.主要用药及目的g.常见并发症预防h.有针对性康复计划查病人情况：a.“六洁”、“四无”b.生命体征观察、病情和心理变化记录准确、及时c.治疗护理措施落实情况d.交接班重点突出，有连续性。③危重患者护理合格率≥90%。（２）护理部、各护理单元有危重病人质量检查记录。①建立并实施危重病人登记报告和质量检查制度。②有专项检查记录，有改进措施。（３）能够保证监护仪、呼吸机等仪器的有效使用，保证对危重患者实施安全的护理操作。①护士能熟练掌握监护仪、呼吸机等仪器的使用，及时识别和正确处理意外及紧急情况。②保证使用监护仪、呼吸机等仪器的护士专科技能培训到位，培训率100%。（4）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，护理部备案。①有制度、有执行记录。②组织开展疑难病例、高难度护理技术等护理查房、护理会诊和病例讨论。护理会诊必须由科护士长、护士长、专科护士承担；护理病例讨论由高级职称的护理人员主持。3.开展整体护理，创建模式病房。①有与医院发展同步的整体护理实施方案，有明确的护理理念，并落实到位。②模式病房开展率≥60%。③护士的职责、分工科学合理，非护理工作不能占用护士人力，保证护士职责到位。④执行护理程序并做到：a.入院评估与病人状况相符。b.护理措施落实到位，并进行效果评价。c.健康教育覆盖率100%。d.护理记录准确、及时、完整、客观。⑤病人对护理工作满意度≥90%。4、护理安全管理(1)护理部、各护理单元有护理差错和安全管理制度。①制定并实施护理差错报告及安全管理制度，建立护理差错事故和意外事件登记本。②有护理差错的处置流程、评价、信息反馈和改进措施。③护理人员知晓安全知识。(2)完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。①有成文的专项护理质量管理和意外事件处置制度并落实。②根据病人情况和病情需要配备床栏、扶手、气垫床等，设施齐备。(3)护理设施、器械、仪器安全。①护理人员熟悉病室内常用护理设施、器械、仪器的使用与管理、安全隐患和防范措施。②护理人员掌握常见急救仪器、设备的使用。③护理单元抢救车、急救设施完好、备用。抢救车、急救设施要求做到“五定”（定数量品种、定放置地点、定人员保管、定期消毒灭菌、定期检查维护）和后勤保障落实。④急救物品完好率100%。(4)药品安全。①药品分类管理，专人负责，内服、外用药标签明确，药品无混放现象。②毒麻药品专人、专柜加锁管理，班班交接，有记录。③特殊药品如胰岛素、生物制剂等按规定存放和使用。④病室备用药物品种、数量合适，无过期、失效药品。(5)操作安全。①严格执行护理技术操作规程，确保操作安全。a.按医嘱正确给药（口服、注射、静脉药等），并有记录。b.正确执行输血操作规程。输血前由2名护士交叉核对，并在输血单上签名、签时间。②严格执行查对制度，确保相关手术、治疗、检查部位准确无误。(6)护理人员的职业安全与防护①护理人员上岗前有职业安全知识培训，有记录。②特殊科室有针对性的职业安全预防措施，并落实。③执行国家对特殊疾病如艾滋病、SARS等职业防护规定。病区质量监控小组职责负责病区护理人员质量教育落实各项规章制度及护理质控目标制订并按时完成本病区护理质量自查方案参与科内组织的护理质量监控检查工作（二）建立护理质量监控信息体系

收集外部质量信息来自病人、社会多方质量信息设立病人意见建议箱、病人投诉接待部门上级部门、行业学会检查反馈意见自请院外行业专家进行有针对性的检查建立护理质量信息体系收集内部质量信息

来自职能处室、科室间、中层干部、普通员工的质量信息（三）完善各项规章制度建章立制，完善各种规章制度、诊疗常规、操作规范。医院护理管理规章制度医院各级护理人员职责医院各项护理操作常规（四）护理质量与持续改进方案

1.建立并实施基础护理质量评价标准。

有评价标准并付诸实施。护理部每季度检查考评一次，科护士长每月考评一次，护士长每周考评一次。2.建立并实施专科护理质量标准。①制订各专科（临床二级学科）及常见疾病（每专科≥3种疾病）的护理质量标准。②检查并落实专科护理质量标准。护理部每季度检查考评一次，科护士长每月考评一次、护士长每周考评一次。3.建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。①护理部、各大科、各护理单元每次考评有记录、有反馈、有动态评价和改进措施。②护理查房：护理部每季度一次，科护士长、护士长每年10次；护士长夜查房每日一次。4.按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。①执行卫生行政部门有关护理文件书写规定。护理文件包括：体温单、医嘱单（护理内容）、医嘱执行单、住院患者护理记录（围手术期护理记录）、危重患者护理记录、手术护理记录等。②有培训记录。③各类文书评分须达到各设定分值的85%；护理文书评分值总和≥85%。④护理文书质量评定标准按《安徽省病历书写规范》执行。５.有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。①制定重点护理环节的管理要求。重点护理环节包括：出入院、转出转入、围手术期护理、危重患者护理、输血及药物不良反应、特殊检查前后等。②制订意外及紧急事件（如气管插管意外拔管、自杀、灾害等事故）的处理预案。③护士能识别护理工作中的重点环节、意外与紧急事件，掌握意外及紧急事件的处理程序与原则。包括：报告、抢救、保护、记录等。（五）护理质量考核考核范围：各临床科室、门急诊、手术室、供应室、血透室等考核的基本单位：病区考核时间：月考评、季度考评、年终考评方法：全面检查与抽查相结合内容：围绕护理指标，以护理常规工作的监督检查和对护理缺陷管理为核心临床科室考核内容：护理指标完成情况护理规章制度执行情况医