2025csco子宫内膜癌诊疗指南

2025csco子宫内膜癌诊疗指南子宫内膜癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一，其发病率在全球范围内呈上升趋势，尤其在经济发达国家更为显著。流行病学数据显示，近年来我国子宫内膜癌发病率已跃居女性生殖系统恶性肿瘤第二位，且发病年龄呈现年轻化倾向。疾病的发生与多种高危因素相关，包括长期无排卵状态（如多囊卵巢综合征）、肥胖（尤其是中心性肥胖）、糖尿病、高血压等代谢综合征表现，以及外源性雌激素暴露（如无孕激素对抗的激素替代治疗）、初潮早、绝经晚、未生育或晚育等。此外，遗传性因素如林奇综合征（Lynchsyndrome）患者因错配修复基因（MMR）突变，子宫内膜癌终身风险可高达40%-60%，需特别关注家族史筛查。准确的病理诊断是制定个体化治疗方案的基础。子宫内膜癌的组织学类型以子宫内膜样癌（占80%-90%）最为常见，其次为浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等特殊类型。2020年WHO女性生殖系统肿瘤分类强调了分子特征在病理诊断中的重要性，结合TCGA（癌症基因组图谱）分子分型，将子宫内膜癌分为四型：POLE超突变型（POLE-ultramutated）、错配修复缺陷型（MMRd/微卫星高度不稳定型，MSI-H）、低拷贝数型（CN-low）和p53异常型（CN-high/p53-abnormal）。其中，POLE突变型预后较好，对化疗敏感性较低；MMRd/MSI-H型可能从免疫治疗中获益；p53异常型多为高级别浆液性癌或去分化癌，恶性程度高，易复发转移。病理诊断流程需规范，包括术前经阴道超声评估内膜厚度（绝经后女性内膜厚度＞5mm需警惕）、宫腔镜下活检或诊断性刮宫获取组织标本，术后标本需完整取材，重点评估肌层浸润深度（浅肌层＜1/2，深肌层≥1/2）、淋巴血管间隙浸润（LVSI）、宫颈间质浸润及组织学分级（G1、G2、G3）。免疫组化检测应常规包括ER、PR、p53、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2（用于MMR状态评估），必要时进行POLE基因测序。分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2018年手术病理分期标准，强调手术在分期中的核心作用。I期肿瘤局限于子宫体（IA：浸润深度＜1/2肌层；IB：≥1/2肌层）；II期肿瘤侵犯宫颈间质；III期肿瘤扩散至子宫外盆腔内（IIIA：累及浆膜层或附件；IIIB：阴道或宫旁受累；IIIC：盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移）；IV期肿瘤侵犯膀胱/直肠黏膜或远处转移（IVA：膀胱/直肠受累；IVB：远处转移）。准确分期需结合术中探查、腹膜冲洗液细胞学检查、淋巴结清扫（盆腔+腹主动脉旁）及术后病理结果。对于无法手术的患者，可采用临床分期，但需注明“非手术分期”。治疗策略需根据患者年龄、生育需求、病理类型、分子分型、手术病理分期及全身状况进行多学科讨论（MDT），制定个体化方案。早期子宫内膜癌（I-II期）以手术治疗为核心，标准术式为经腹/腹腔镜/机器人辅助全子宫+双侧附件切除术。对于IA期G1/G2子宫内膜样癌，无LVSI者，可考虑保留卵巢（需充分评估患者年龄及卵巢癌风险）；但对于有乳腺癌病史、长期服用他莫昔芬或高危因素（如肥胖、糖尿病）者，不建议保留。淋巴结清扫的指征需结合风险分层：低危患者（IAG1/G2、无LVSI）无需淋巴结清扫；中危患者（IAG3、IBG1/G2、有LVSI）建议前哨淋巴结活检（SLNB）；高危患者（IBG3、II期、特殊类型如浆液性癌/透明细胞癌）需系统淋巴结清扫（盆腔+腹主动脉旁）。对于有强烈生育需求的年轻患者（年龄＜40岁），经严格筛选（病理为G1子宫内膜样癌、病灶局限于内膜、无LVSI、无宫颈间质浸润、MRI排除肌层浸润及宫外转移、血CA125正常），可尝试保留子宫的孕激素治疗（如甲地孕酮160mg/d或醋酸甲羟孕酮500mg/d）。治疗期间每3个月行宫腔镜+诊刮评估疗效，完全缓解后建议6个月内妊娠，妊娠后需密切监测；若6个月无缓解或治疗期间进展，应及时手术。术后辅助治疗需根据复发风险分层：低危患者（IAG1/G2、无LVSI）无需辅助治疗；中危患者（IAG3、IBG1/G2、有LVSI）可选择观察或阴道近距离放疗（减少阴道复发）；高危患者（IBG3、II期、特殊类型）推荐盆腔外照射（EBRT）联合阴道近距离放疗，或化疗（如TC方案：紫杉醇175mg/m²+卡铂AUC5-6，6周期）。对于MMRd/MSI-H型患者，可考虑术后免疫维持治疗（如帕博利珠单抗），但需结合患者耐受性及获益风险比。晚期/复发子宫内膜癌（III-IV期、术后复发）治疗目标为控制症状、延长生存、提高生活质量。初治晚期患者若一般状况良好，推荐肿瘤细胞减灭术（尽可能达到R0切除），术后辅助化疗（TC方案为一线，6周期）联合或序贯放疗。无法手术者，首选全身治疗：对于MMRd/MSI-H型，推荐帕博利珠单抗单药（200mgq3w）或联合仑伐替尼（20mgqd）；对于p53野生型/CN-low型，可考虑内分泌治疗（如芳香化酶抑制剂、高效孕激素），持续至少6个月；对于p53异常型/CN-high型，推荐化疗（TC方案）联合贝伐珠单抗（15mg/kgq3w），或尝试AKT抑制剂（如依维莫司）联合内分泌治疗。复发患者需明确复发部位（局部复发vs远处转移）、首次治疗方式及无病间期（DFS＜2年为高危复发）。局部复发者，若既往未放疗，可手术切除+术后放疗；若已放疗，建议全身治疗。远处转移者以全身治疗为主，可参考分子分型选择方案：POLE突变型对化疗敏感，可尝试拓扑替康+紫杉醇；MMRd/MSI-H型继续免疫治疗；p53异常型可考虑新型ADC药物（如TisotumabVedotin）或参加临床试验。支持治疗与随访治疗期间需关注患者营养状况（尤其肥胖患者需控制体重）、血栓预防（术后早期活动，高危者使用低分子肝素）及心理干预。化疗相关不良反应（如骨髓抑制、神经毒性）需动态监测，及时调整剂量或对症处理；免疫治疗需警惕免疫相关不良反应（irAEs），如肺炎、结肠炎、甲状腺功能异常，早期识别并予激素治疗。随访方案：治疗后2年内每3-6个月随访1次，3-5年每6-12个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：①症状评估（异常阴道出血、腹痛、体重下降）；②妇科检查（重点阴道残端）；③肿瘤标志物（CA125，尤其对于浆液性癌）；④影像学检查（盆腔超声/CT/MRI，每年1次全腹+盆腔CT）；⑤高危患者（如保留子宫者、特殊病理类型）建议每年1次宫腔镜检查。随着精准医学的发展，