社区结核病控制-平谷

高志东北京结核病控制研究所社区结核病控制内容提要一、结核病控制概述

1.传染源排菌的肺结核患者痰涂片镜检查找抗酸杆菌结果阳性（涂阳）的肺结核患者是主要传染源涂阳:患者每毫升痰液中含菌量至少5000-10000条

2.传播途径主要途径：呼吸道感染，飞沫传染为最常见的方式飞沫核＜10μm时可被吸入呼吸道,健康人可因吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫而受感染

影响结核杆菌传播的主要因素不同传染源对15岁以下密切接触者的感染率（%）（1）排菌量：痰中结核杆菌越多，传播的危险性越大6培阳：每毫升痰液含菌量10-100条以上（2）患者病变与症状病变广泛、损害严重的患者，尤其是病变急剧进展，干酪溶解形成空洞患者的痰中含有大量结核杆菌，是主要的传染源传染源咳嗽次数与接触者感染率7（3）接触的密切程度周围人群与传染源接触越密切，受感染的机会越多（4）环境因素与传染源同处于空气不流通的室内的密切接触者，受结核感染的可能性增大3.易感人群人群普遍易感同传染病性肺结核患者每天接触8h持续6个月，或每天接触24h持续2个月，则有50%可能被感染10结核菌感染是发病的前提结核感染者至发病一般呈较长时间的慢性过程，短则3周、数月，长则数年至数十年

结核病感染为“一日感染，终生感染”114.结核菌感染与发病的关系5.肺结核症状常见症状呼吸道咳嗽、咳痰、血痰或咯血，严重时可出现呼吸困难肺结核可疑症状者--咳嗽、咳痰2周及以上，血痰或咯血全身疲倦、无力、盗汗、发热食欲不振、恶心、腹胀、便秘或腹泻、体重下降面部潮红结核变态反应引起的过敏反应12二、结核病疫情现状1.1990-2014年全球结核病疫情变化趋势2014年全球结核病疫情960万新患者540万男性，320万女性，100万儿童12%HIV阳性63%被发现及报告死亡151万110万HIV阴性，40万HIV阳性89万男性，48万女性，14万儿童48万耐多药患者12.3万被发现及报告2.我国结核病负担居全球第三位2011-2015年我国肺结核报告情况年发病死亡人数(万)甲乙类传染病中顺位人数甲乙类传染病中顺位201195.3228402201295.2226622201390.4225762201488.9（WHO估计为93）222402201586.42228022011-2015年北京肺结核报告情况年度报告患者数报告发病率（1/10万）在甲乙类传染病中比重（%）2011年809941.318.22012年821940.723.32013年742835.923.02014年727134.420.82015年687932.021.23.肺结核仍是首都重大公共卫生问题三、结核病控制措施及存在问题1.结核病控制主要措施结核病传播流行的三个环节传播途径：呼吸道传染，很难通过切断传播途径达到有效控制的目的保护易感人群：卡介苗几乎不能保护个体避免发生肺结核病结核病控制主要是控制传染源，即通过及早发现肺结核患者，并对严格管理彻底治愈，控制其传播作用及时发现传染性肺结核患者健康教育，提高有症状者主动就诊意识症状监测，督促有症状者就诊对就诊的患者及时检查及诊断对高危人群进行主动筛查对发现的肺结核患者采用科学的化疗方案进行治疗，并实施严格督导管理（DOT）保证全程规律治疗，消灭其传染性（1）肺结核患者确诊前有可疑症状比例低肺结核症状活动性肺结核患者涂阳肺结核患者2010年2000年2010年2000年数量

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有74056.9105287.913773.738693.7无56143.114512.14926.3266.3合计

1301100.01052100.0186100.0412100.05.目前结核病控制存在问题2.目前结核病控制存在问题（2）有可疑症状者不就诊就诊情况2010年2000年数量%数量%未就诊39453.261241.8就诊34646.844058.2合计7401001052100（3）首诊机构多数是非结防机构（4）非结防机构报告患者转诊到位率低2015年北京市非结防机构报告的11251例应转诊的肺结核和结核性胸膜炎患者的转诊到位率为35.2%本辖区医疗机构报告：52.2%外辖区医疗机构报告：15.7%2015年北京市非结防机构报告的9747例应转诊的肺结核患者的转诊到位率为37.4%本辖区医疗机构报告：54.5%外辖区医疗机构报告：16.6%（5）患者治疗管理不规范四、社区结核病防治工作规范《北京市社区结核病防治工作规范》（2013年修订版）社区结核病防治工作内容肺结核患者的发现与转诊网络报告肺结核患者的追踪核实登记肺结核患者的治疗管理结核病防治健康教育（一）肺结核患者的发现与转诊

1.识别肺结核可疑症状者接诊医生应详细问诊，并填写门诊日志症状筛查、既往史及接触史调查是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发烧、乏力、食欲减退、盗汗等症状，症状出现和持续时间既往史：结核病史、抗结核治疗史、粉尘接触史等与肺结核患者密切接触史在社区人群中进行集中推荐或日常推荐发现肺结核可疑症状者2.进行相关检查胸部X线检查痰抗酸杆菌涂片检查痰分枝杆菌培养及菌种鉴定注意：不能进行胸部X线检查或痰涂片检查的医疗机构，应立即将患者推荐到结核病防治机构就诊3.肺结核诊断诊断依据：《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》（1）诊断分类根据病史、检查结果，可将肺结核患者分为疑似病例临床诊断病例确诊病例痰涂片阳性肺结核仅培阳肺结核肺部病变标本病理学诊断为结核病变者对疑似肺结核患者的进一步检查结核菌素皮肤试验（PPD）结核分枝杆菌抗原、抗体检测胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）痰结核分枝杆菌定量PCR肺组织活检临床诊断病例结核性胸膜炎诊断要点确诊在胸水中查到结核分枝杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变临床诊断具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助检查指标中至少一项者或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液结核菌素皮肤试验反应≥15mm血清抗结核抗体阳性肺外组织病理检查证实为结核病变胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变（2）结核病分类《中华人民共和国卫生行业标准》（2001年）原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）肺外结核（简写为Ⅴ）【注：气管支气管结核按Ⅲ型肺结核进行分类】督导服药可显著提高新涂阳患者治愈率--世界卫生组织《结核病年度报告（2003）》督导服药组：治愈率74%未督导服药组：治愈率49%2.肺结核患者的治疗管理工作内容（1）肺结核的治疗管理的对象（2）肺结核的治疗管理的组织与分工（3）肺结核的治疗管理方式北京目前要求方式肺结核的治疗管理方式（4）肺结核的治疗管理流程—家庭成员全程督导为例肺结核的治疗管理流程—家庭成员全程督导为例肺结核的治疗管理流程—家庭成员全程督导为例

北京市肺结核患者督导服药记录卡（正面）患者基本信息诊断结果治疗方案日期治疗月序12345678910111213141516171819202122232425262728293031

XXXXXXX

肺结核的治疗管理流程肺结核的治疗管理流程日期断药情况及原因

日期（年、月、日）主要不良反应及处理方法督导人员签名

日期（年、月、日）督导访视内容及改进意见访视人（单位）

药物不良反应记录区（县）结防所人员督导访视记录断药记录北京市肺结核患者督导服药记录卡（背面）肺结核的治疗管理流程—家庭成员全程督导为例肺结核的治疗管理流程—家庭成员全程督导为例肺结核的治疗管理流程督导管理记录肺结核的治疗管理流程—家庭成员全程督导为例（四）健康教育对患者及家属的健康教育不少于15分钟的健康教育对社区居民的健康教育1.患者教育只要坚持正规治疗，结核病是可以治愈的定期复查的重要性中断治疗可导致治疗失败，形成难治性病例，甚至死亡不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中不面对他人咳嗽、打喷嚏，传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩2.家属教育有可疑肺结核症状的家庭成员应及时到区县结防机构接受检查患者治疗后短时间内传染性会消失，因此不应歧视患者给予患者更多的关心和照顾，积极支持患者的治疗，督促患者按时服出现药物不良反应，及时向村医生报告经常开窗通风，保持室内空气流通3.对社区居民的健康教育门诊应备有结核病防治宣传材料健康教育宣传栏中每季度至少有一次结核病防治知识内容每年至少开展一次社区居民结核病科普宣传活动五、肺结核患者健康管理服务规范国卫办基层函[2015]880号《肺结核患者健康管理服务规范》1.服务对象辖区内确诊的肺结核患者2.服务内容筛查及推介转诊第一次入户随访督导服药和随访管理结案评估3.服务流程4.服务要求5.考核指标2.服务内容筛查及推介转诊流程第一次入户随访流程督导服药和随访管理督导服药随访评估医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次分类干预肺结核患者随访服务记录表肺结核患者随访服务记录表结案评估患者停止抗结核治疗后记录患者停止治疗的时间及原因对其全程服药管理情况进行评估收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果4.服务要求在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导患者服药后，督导人员在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”