直肠癌保肛术并发肠瘘

护理查房李承红杨怡然直肠癌保肛术（Dixon)并发肠瘘目录一、直肠癌的相关知识 二、病史三、术前后护理四、肠瘘护理五、肠造口护理六、气管切开护理一、直肠癌的相关知识

直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，多见于男性，男女之比为（2—3）：1，近年来有年轻化趋势，早期治疗愈后较佳。直肠癌是一种生活方式病，目前在癌症排行榜中位居第二位。病因直肠慢性炎症刺激直肠癌慢性炎症刺激、息肉饮食因素：高脂及致癌物质遗传因素临床表现排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。反常粪便

如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。大体分型也称（菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。

肿块型多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。溃疡型癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。浸润型直接侵润淋巴转移（主要扩散途径）血运转移种植转移直肠癌扩散和转移方式检查及诊断1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。一、手术治疗:

⑴局部切除术体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌⑵

腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）不保留肛门⑶

经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）保留肛门⑷经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除⑸姑息性手术

二、非手术治疗化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等处理原则局部切除术

近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶不会发生淋巴转移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。

经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发生率较高，据统计,该术后吻合口漏的发生率为3%～18%。Dixon术1234Dixon术5678经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。直肠癌手术应用的新进展随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。二、病史5床，肖金满，男，78岁患者于2月前无明显诱因出现排便后肛门出血，为便后滴血或者卫生纸带血，偶有黑便，近几天出血加重来我院就诊，于3月21日入住我科。入院时生命体征:T:36.5℃P:80次/分R:19次/分Bp：140/80mmHg。既往史：高血压2年余，自备降压药后血压控制较好，曾做过鼻中隔偏曲手术及阑尾切除术。患者信息专科体检：直肠指诊距肛缘约8cm触及一大约3X4CM肿块，指套退出染粘液血便。病理检查患者信息电子肠镜：（见报告单）患者信息钡灌肠大肠造影：（见报告单）患者信息诊断：1.直肠癌

2.高血压

术前诊疗计划：抗感染止血治疗

患者信息于2013年3月31日9am在全麻下行直肠癌根治术，于2pm返回病房，查体：T:36.5℃P:102次/分R:19次/分Bp：152/86mmHgSPO2：98%，神志清楚，切口外敷干燥，禁食水，床旁行心电监护，氧气吸入。尿管胃管盆腔引流管接床边，尿液呈黄色，胃液及盆腔引流液呈少量红色。术后行抗感染止血补液输B型浓红血浆治疗。奥曲肽泵2ml/h泵入，术后生命体征稳定，偶有血压偏高，舌下含服心痛定后血压降至正常。于4月2日停心电监护，4月3日停胃肠减压，4月4日停奥曲肽泵，拔尿管。指导患者进全流质饮食，4月5日患者进食后出现呕吐，呕吐物为胆汁样液体，体温低热并诉腹胀难忍，告知医生后嘱其暂进食水，再次行胃肠减压，于4月6日7:50pm诉胸闷呼吸困难，行心电监护及氧气吸入3L/分.病情介绍

4月7日诉无缓解，给予面罩吸氧5L/分，P：114~156次/分，告病重，禁食水，急查血，并请心内科会诊，考虑呼吸衰竭（见化验单），心功能不全，肠瘘。于4月7日3pm转心内科治疗，病情稳定后于4月9日3pm转入我科，行心电监护，氧气吸入，进全流质饮食，转入后诊断：1.直肠癌术后并伤口感染2.肠瘘。于4月20日患者出现下腹部切口裂开，并有分泌物溢出，盆腔引流液呈粪水样物质，大便失禁。行抗感染处理（阿莫克拉2.4g每日2次静滴，小牛脾及18AA增强抵抗力营养支持治疗)，伤口行换药处理，效果不理想，每日4pm患者出现低热咳嗽咳痰.病情介绍于5月4日9am在连硬麻下行下腹部切口清创缝合术，术后盆腔引流管及左下腹瘘管（回肠远段造瘘)接床边，引流液均是粪水样物质，术后行抗感染（美罗1.0g每日3次静滴）补液输B型血浆白蛋白及三升袋营养支持治疗，告病重，治疗效果不理想转中南医院继续治疗后又转回我科，于10月19日9am全身衰竭抢救无效死亡。病情介绍三、术前后护理措施直肠癌的围手术期护理

1、术前护理

（1）心理护理：讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。（2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。（3）充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。（4）术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。（5）术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。（6）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。

护理2、术后护理

（1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。（2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。（3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。（4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。

潜在并发症：1、有皮肤完整性受损的危险：协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩2、有切口感染的危险：观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗3、下肢静脉血栓：抬高下肢，给予按摩4、坠积性肺炎：协助翻身拍背，鼓励咳嗽5

口腔炎：做好口腔护理，鼓励勤漱口6、吻合口瘘：注意勤观察腹部引流管引流情况四、肠瘘护理肠壁的缝合不妥，吻合口裂开手术方式不妥，误伤肠套或其血运脓肿引流管位置不当或异物刺激

原因肠瘘肠瘘腹膜炎症状和体征：腹痛腹胀、肌紧张及反跳痛腹壁瘘口：脓液、消化液和气体流出，气味难闻瘘口周围皮肤受累：潮红、糜烂和轻度肿胀，疼痛难忍全身症状：精神不振、食欲下降、消瘦、浮肿及严重的水、电解质失衡及酸碱平衡紊乱临床表现、护理措施基础护理防压疮（定时翻身、按摩受压部位、垫气垫床）照灯防肺部感染（有效咳嗽、叩背排痰、协助排痰、药物支持）口腔护理心理护理予行气通便贴、止痛药，改善腹胀腹痛护理措施禁食、胃肠减压调整和补充液体、电解质（精确计算腹腔冲洗引流量,动态监测水电解质、肾功能和血气变化）密切观察病情并严格记录（神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性,肠蠕动及腹胀程度维持体液平衡护理措施体位：低半坐卧位（有利于引流和呼吸）负压吸引和灌洗的护理合理应用抗生素予单人病房，接触性隔离控制感染六气管切开术的并发症出血：常见，分为原发性和继发性皮下气肿：常见，通常无需特殊处理纵隔气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流气管套管脱出：需及时重新插管呼吸骤停：急救、心肺复苏气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤伤口感染：无菌操作；术后抗生素使用拔管困难：原因及处理

1病室环境要求

设单人病房，保持室内空气新鲜。室温18~20℃，湿度50%~70%。目前先进的层流室为气管切开病人创造了良好的病室环境。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。气管套口覆盖2～3层盐水纱布，保持吸入的空气湿润，同时防止异物吸入呼吸道内。室内经常洒水，或应用加湿器。

2设置气管护理盘

气管切开后设置气管切开护理盘,每床一盘。其中配备无菌镊、盛有生理盐水的缸子，盛有盐水纱布的缸子和一次性吸痰管，吸痰管一次一根。每24h更换护理盘一次。

气管切管的吸痰护理（1）吸痰时要遵守操作规程，注意无菌操作。备好高浓度氧。（2）吸痰时要快速、准确、轻柔。（3）一次吸痰不超过15秒，每次间隔在3至5分钟。气管套管的湿化