实验室委托单

委托单位样口口编号样品名称样品数量生产单位规格型号工程名称注册商标鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据检测类别见证检验口 委托检验口抽样要求抽样地点 抽样基数抽样数量抽样人 抽样时间现场检测编号检测项目、工程部位及样品状态检测项目：工程部位：样品状态：鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向力学室样品处理自取口 报废口受理人受理时间地址：邮编：电话：

委托单位样口口编号样品名称样品数量生产单位规格型号工程名称注册商标钢筋批号鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据检测类别见证检验口 委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场检测编号检测项目、工程部位及样品状态检测项目：工程部位：样品状态：鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向力学室样品处理自取口 报废口受理人受理时间地址邮编电话

委托单位样口口编号样品名称样品数量生产单位规格型号工程名称注册商标钢筋批号鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据检测类别见证检验口 委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场检测编号检测项目、工程部位及样品状态检测项目：工程部位：样品状态：鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向力学室样品处理自取口 报废口受理人受理时间地址邮编电话

委托单位样口口编号样品名称样品数量生产单位规格型号工程名称注册商标钢筋批号焊工证号焊接人鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据检测类别见证检验口 委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场检测编号检测项目、工程部位及样品状态检测项目:工程部位：样品状态：鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向力学室样品处理自取口 报废口受理人受理时间地址邮编电话

委托单位样口口编号样品名称样品数量生产单位规格型号工程名称注册商标钢筋批号焊工证号焊接人鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据检测类别见证检验口 委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场检测编号检测项目、工程部位及样品状态检测项目:工程部位：样品状态：鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向力学室样品处理自取口 报废口受理人受理时间地址邮编电话

委托单位样口口编号样品名称样品数量生产单位规格型号工程名称样品用途鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据检测类别见证检验口委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场检测编号检测项目、工程部位及样品状态检测项目工程部位：样品状态：鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向力学室样品处理自取口报废口受理人受理时间地址邮编电话

委托单位样口口编号样品名称样品数量生产单位规格型号工程名称样品用途鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据检测类别见证检验口委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场检测编号检测项目工程部位及样品状态检测项目：工程部位：样品状态：鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向力学室样品处理自取口报废口受理人受理时间地址邮编电话

委托单位样口口编号样品名称样品数量生产单位规格型号工程名称样品用途鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据检测类别见证检验口 委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场300t或200m380kg检测编号检测项目 样品状态及工程部位检测项目：工程部位：样品状态：固体符合检测要求鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向力学室样品处理自取口 报废口受理人受理时间地址邮编电话注：石子规格型号分为：单粒级、连续粒级混凝土用石应米用连续粒级

委托单位样口口编号样品名称建筑用碎石样品数量生产单位规格型号5-20mm（连续粒级）工程名称样品用途用于配置C40混凝土鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据GB/T14685—2001检测类别见证检验口 委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场600t80kg检测编号检测项目、样品状态及工程部位检测项目：工程部位：样品状态：固体符合检测要求鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向力学室样品处理自取口 报废口受理人受理时间地址邮编电话

委托单位样口口编号样品名称土样品数量生产单位样品类别砂土工程名称压实系数鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据GB/T50123-1999检测类别见证检验口 委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场建筑面积6个点/检测编号检测项目、样品状态及工程部位检测项目：工程部位：样品状态：细粒土无杂质鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向配比室样品处理自取口 报废口受理人受理时间地址邮编电话注：土的分类：岩石，碎石土，砂土,粉土，黏性土，特殊土。土的状态：巨粒土、粗粒土、细粒土。检验数量海单位工程不应少于3点,1000m2以上工程，每100m2至少应有1点,3000m2以上工程，每300m2至少应有1点。每一独立基础下至少应有1点,基槽每20延米应有1点.。委托单位样口口编号样品名称土样品数量生产单位样品类别碎石土工程名称压实系数鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据GB/T50123-1999检测类别见证检验口 委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场建筑面积20个点/检测编号检测项目、样品状态及工程部位检测项目：工程部位：样品状态：粗粒土无杂质鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向配比室样品处理自取口 报废口受理人受理时间地址邮编电话注：土的分类：岩石，碎石土，砂土,粉土，黏性土，特殊土。土的状态：巨粒土、粗粒土、细粒土。检验数量海单位工程不应少于3点,1000m2以上工程，每100m2至少应有1点,3000m2以上工程，每300m2至少应有1点。每一独立基础下至少应有1点,基槽每20延米应有1点.。山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司产品（材料）检测委托书委托单位样口口编号样品名称烧结普通砖N样品数量生产单位规格型号MU10240X115X53工程名称注册商标鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据GB5101-2003检测类别见证检验口 委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场3.5万块15块检测编号检测项目、样品状态及工程部位检测项目:工程部位：样品状态：无缺损、无弯曲、无裂纹鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向力学室样品处理自取口 报废口受理人受理时间地址邮编电话委托单位样口口编号样品名称烧结多孔砖N样品数量生产单位规格型号MU10290X140X90工程名称注册商标鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据GB13544-2000检测类别见证检验口 委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场3.5万块15块检测编号检测项目、样品状态及工程部位检测项目：工程部位：样品状态：无缺损、无裂纹鉴证单位印章:委托单位印章:样品流向力学室样品处理自取口报废样品流向力学室样品处理自取口报废口地址邮编电话委托单位样口口编号样品名称蒸压加气混凝土砌块样品数量生产单位规格型号A3.5B05100 X100X100工程名称注册商标鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据GB11968-2006检测类别见证检验口 委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场10000块10块检测编号检测项目、样品状态及工程部位检测项目：工程部位：样品状态：无缺损、无裂纹鉴证单位印章： 委托单位印章:样品流向力学室样品处理自取口报废口受理人受理时间委托单位样口口编号样品名称砂浆试块样品数量工程名称检测依据JGJ/T70-2009鉴证单位鉴证人通讯地址委托人样品状态立方体无缺角无变形检测类别见证检验口 委托检验口检测内容检测编号强度等级规格型号（mm成型日期养护条件试压日期龄期工程部位同条件7鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向力学室样品处理自取口 报废口

受理人受理时间委托单位样口口编号样品名称砂浆试块样品数量工程名称检测依据JGJ/T70-2009鉴证单位鉴证人通讯地址委托人样品状态立方体无缺角无变形检测类别见证检验口 委托检验口检测内容检测编号强度等级规格型号（mm成型日期养护条件试压日期龄期工程部位标养28鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向力学室样品处理自取口 报废口

受理人受理时间委托单位样口口编号样品名称混凝土试块样品数量工程名称检测依据GB/T50081-2002鉴证单位鉴证人)通讯地址委托人样品状态立方体无缺角无变形检测类别见证检验口 委托检验口检测内容检测编号 强度等级规格型号（mm成型日期养护条件试压日期龄期工程部位标养28鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向力学室样品处理自取口 报废口

受理人受理时间委托单位样口口编号样品名称普通硅酸盐水泥样品数量生产单位规格型号工程名称注册商标鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据GB175-2007检测类别见证检验口 委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场200t12kg检测编号检测项目、样品状态及工程部位检测项目:工程部位：样品状态：粉状无结块灰色鉴证单位印章:委托单位印章:样品流向水泥室样品处理自取口委托单位印章:样品流向水泥室样品处理自取口报废口地址：邮编：电话:委托单位样口口编号样品名称混凝土配合比样品数量工程名称规格型号工程部位坍落度鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据JGJ98-2000检测类别见证检验口委托检验口检测编号原材料情况样品名称 产地 样品型号 样品状态水泥砂石水 /掺合料 / / /外加剂 / / /鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向配比室样品处理自取口 报废口受理人受理时间

委托单位样口口编号样品名称砂浆配合比样品数量工程名称规格型号工程部位稠度鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据JGJ55-2000检测类别见证检验口委托检验口检测编号原材料情况样品名称产地样品型号样品状态水泥砂水/掺合料///外加剂///鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向配比室样品处理自取口报废口

受理人受理时间委托单位样口口编号样品名称混凝土抗渗试块样品数量工程名称检测依据GB/T50082-2009鉴证单位鉴证人通讯地址委托人样品状态无缺损无变形检测类别见证检验口 委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场/6块//检测内容检测编号 强度等级规格型号（mm成型日期养护条件试压日期龄期工程部位标养28鉴证单位印章：委托单位印章：样品流向配比室样品处理自取口 报废口受理人受理时间地址：邮编：电话：委托单位样口口编号样品名称树脂锚杆锚固剂样品数量生产单位规格型号工程名称注册商标鉴证单位鉴证人通讯地址委托人检测依据MT146.1-2002检测类别见证检验口委托检验口抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间现场200012根检测编号检测项目、工程部位及样品状态检测项目：工程部位：样品状态： 质地柔软无渗漏红色鉴证单位印章:委托单位印章鉴证单位印章:样品流向水泥