治疗药物血药浓度监测

治疗药物血药浓度监测一、需要进行监测的药效学和药动学原因1.安全范围窄，治疗指数低一些药物治疗浓度和最小中毒浓度接近甚至重叠，极易中毒，只有通过TDM调整剂量，才能既保证疗效又不致产生毒性；2.以控制疾病发作或复发为目的的用药此类用药多需数月或数年的长期用药，如果不进行TDM，临床只能根据病症是否出现或复发、毒性反应是否发生为调整剂量的依据。而一旦发生上述情况再调整剂量，将导致不必要的经济损失或延误病情，甚至不可逆的后果；3.不同治疗目的需不同的血药浓度；4.药物过量中毒；5.药物治疗无效原因查找；6.已知治疗浓度范围内存在消除动力学方式转换的药物；7.首过消除强及生物利用度差异大的药物；8.存在影响药物体内过程的病理情况；9.长期用药及可能产生药动学相互作用的联合用药。二、需要进行TDM的药物特点1.治疗指数低、安全范围窄，毒性反应强的药物；2.药代动力学的个体差异大的药物；3.具有非线性动力学特性的药物；4.患心、肝、肾和胃肠道等脏器疾病时使用的药物；5.为预防慢性病发作需长期使用的药物；6.治疗浓度与中毒浓度很接近的药物；7.产生不良相互作用、影响药物疗效的合并用药；8.常规剂量下出现毒性反应的药物。具有以下特点的药物不需要进行检测1.有客观而简便的观察其作用指标的药物；2.有效血药浓度范围大、毒性小的药物；3.短期服用、局部使用或不易吸收进入体内的药物。三、TDM的临床应用和意义1.监督临床用药，制定合理的给药方案，确定最佳治疗剂量，保证个体化给药，提高疗效和减少不良反应。2.研究与确定常用剂量情况下，不产生疗效或出现意外毒性反应的原因。3.确定患者是否按照医嘱服药。

表1临床常需要进行血药浓度监测的药物分类临床使用的代表药物强心甙地高辛、洋地黄毒甙、毒毛花苷K、西地兰抗心律失常药奎尼丁、利多卡因、普鲁卡因、胺碘酮抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、丙戊酸钠、乙琥胺、加巴喷丁、拉莫三嗪、非氨酯、托吡酯、氨己烯酸、唑泥沙胺、奥卡西平、泰加平、左乙拉西等抗抑郁药丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等抗精神病药氯氮平抗躁狂症药碳酸锂免疫抑制药环孢素A、他克莫司、霉酚酸、西罗莫司、咪唑立宾平喘药氨茶碱β受体阻断剂普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等抗生素氨基甙类（庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、链霉素、阿米卡星）、万古霉素、氯霉素、两性霉素B等抗恶性肿瘤药甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素、顺铂等抗结核药异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗病毒药沙奎那韦、英地那韦、奈非那韦抗真菌药伊曲康唑、酮康唑四、常用的检测样本1.全血2.血浆3.血清4.唾液以唾液做为检测样本适用于唾液与血浆药物浓度比值较恒定的、在唾液与血浆间较快达到分布平衡的、本身或同时使用的药物无抑制唾液分泌的M胆碱受体阻断作用的药物。如：对乙酰氨基酚、水杨酸类、苯妥英、苯巴比妥、氨茶碱、锂盐等。5.脑脊液患中枢神经系统疾病时，常常要作腰椎穿刺吸取脑脊液检测。五、取样时间1.在患者用药5-7个半衰期后（血药浓度达稳态）根据临床的初步判断及测定目的进行标本采集。2.对怀疑用量不足、疗效不好或观察疗效者一般应测定谷浓度，采血时间为早上用药前。3.对超量使用或怀疑出现毒副反应者一般应测定峰浓度，采血时间根据测定的药物的达峰九、液相色谱-质谱联用法的方法学建立问题由于体内样品取样量少、药物浓度低、内源性物质的干扰（如无机盐、脂质、蛋白质、代谢物）及个体差异等多种因素影响体内样品测定，为了保证方法的可靠性，必须在建立体内样品分析方法的同时对方法进行验证。主要包括以下方面内容：1.特异性和灵敏度2.标准曲线和线性范围3.定量下限4.精密度和准确度5.标准品和检测样品的稳定性6.提取回收率7.基质效应8.标准质控样品的测定应建立本实验室的治疗药物血药浓度测定的相关SOP，包括样本采集、储存、检测方法的建立、样品的检测及数据报告。

附表分类代表药物常用检测标本常用的检测方法参考治疗浓度范围采血时间主要使用科室强心苷地高辛血浆（清）免疫法、HPLC法0.8-2.0ng/mL服药后8-24h心内科β受体阻断剂普萘洛尔血浆（清）HPLC法50-100ug/mL下次给药前抗心律失常药奎尼丁血浆（清）HPLC法、免疫法2-5ug/mL利多卡因1.5-6.0ug/mL静滴后3-9h麻醉科、心内科普鲁卡因胺6-20ug/mL下次给药前抗癫痫药苯妥英钠血浆（清）HPLC法、免疫法10-20ug/mL神经内科苯巴比妥15-45ug/mL卡马西平4-12ug/mL丙戊酸钠50-100ug/mL抗抑郁药丙咪嗪血浆（清）HPLC法、GC法、CE法、免疫法150-300ng/mL地昔帕明150-300ng/mL阿米替林150-250ng/mL多虑平30-150ng/mL抗躁狂症药碳酸锂血清、唾液火焰发射光谱法、原子吸收光谱法及离子选择性电极法0.8-1.2mmol/L免疫抑制剂环孢素A全血HPLC法、免疫法-0.4ug/mL移植科他克莫司（FK506）血浆（清）免疫法、HPLC法移植后第1月内：8-15ng/mL；第2-3月：6-12ng/mL；第4-6月：5-10ng/mL；6个月以后：3-8ng/mL移植科、皮肤科霉酚酸移植科、皮肤科、风湿平喘药茶碱血浆（清）HPLC法、免疫法成人：8-20ug/mL新生儿：5-10ug/mL静滴：下次给药前口服：给药后2-4h呼吸科抗生素庆大霉素血浆（清）免疫法、HPLC法谷浓度：0.5-2.0ug/mL峰浓度：静滴后30min谷浓度：下次给药前妥布霉素谷浓度：0.5-2.0ug/mL眼科阿米卡星峰浓度：20-30ug/mL谷浓度：4.0-8.0ug/mL万古霉素谷