真心痛诊疗规范

真心痛【定义】真心痛指因胸阳虚损，或气阴不足，或瘀痰阻痹，心脉闭塞所致，以心胸剧痛，甚至持续不解，伴有汗出肢冷，面白唇青，脉微欲绝为主要表现的痛病类疾病。相当于急性心肌梗塞。【诊断要点】1、多见于中、老年者，既往多有胸痹病史，常因体力活动、情绪激动、饮食、受寒、阴雨天等诱发。2、主要表现为突然发生剧烈的胸骨后或心前区疼痛，紧缩压迫感，持续难以缓解，部分伴有心悸、脉微肢厥，心衰或心厥。不典型者可表现为颈、下颌部或背部，甚至上腹部等处疼痛。3、心电图表现为新出现的病理性Q波或QS波，ST段抬高和T波倒置，ST—T段呈动态演变。4、血清酶如乳酸脱氨酶、肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶及其同功酶增高并呈序列变化。超声心电图、冠状动脉造影有改变。【类别鉴别】1、胸痹心痛：胸闷呈发作性，休息或含服硝酸甘油、速效救心丸可缓解，疼痛时间多较短暂，少有超过30分钟。心电图无病理性Q波，心肌酶不增高。2、胰瘅：疼痛位于左上腹部，多于饮食或饮酒后发病，血、尿淀粉酶增高，心电图无病理性Q波及ST段抬高等表现。【辨证论治】寒凝心脉证候：心痛剧烈，胸闷憋气，心悸短气，冷汗自出，形寒肢冷面色苍白，唇紫。舌象：舌淡紫，苔白。脉象：脉沉细或沉紧。治法：温通血脉方药：乌头赤石脂丸加减：蜀椒、乌头(炮)、附子(炮)、干姜、赤石脂。针灸：内关、心腧、膻中、厥阴腧、神门，平补平泻耳针：心、皮质下、肾上腺中药穴位敷贴：心腧、膻中心脉淤阻证侯：心痛如刺，剧烈难忍，胸闷心悸，面唇青紫。舌象：舌暗或有斑点脉象：脉弦涩或结代治法：化瘀宽心方药：活络效灵丹加减：当归、丹参、乳香、没药。针灸：内关、心腧、膻中、厥阴腧、神门，平补平泻。耳针：心、皮质下、肾上腺。中药穴位敷贴：心腧、膻中。痰热扰心证候：胸闷如窒，心痛不休，口苦口干，或体胖痰多而稠。舌象：舌红苔黄腻。脉象：脉弦滑。治法：清热化痰宽胸主方：黄连温胆汤加减：川连、竹茹、枳实、半夏、桔红、甘草、生姜、茯苓。针灸：内关、心腧、膻中、厥阴腧、神门，平泻。耳针：心、皮质下、肾上腺。中药穴位敷贴：心腧、膻中。气阴两虚证候：胸闷心痛，短气，神疲乏力，心烦失眠，眩晕，汗出，便结。舌象：舌红少苔。脉象：脉细数无力或促、代。治法；益气滋阴、通脉止痛主方：生脉散加减：人参、麦门冬、五味子。针灸：内关、心腧、膻中、厥阴腧、神门，平补。耳针：心、皮质下、肾上腺。中药穴位敷贴：心腧、膻中。心阳欲脱证候：胸痛剧烈，胸闷气短,四肢厥冷，冷汗淋漓，面色苍白,口唇青紫，虚烦不安，甚至神志淡漠或突然昏厥。舌象：舌质紫暗，苔白滑脉象：脉微欲厥。治法：回阳救逆、益气固脱主方：参附龙牡汤加减：人参、炮附子、干姜、大枣、煅龙骨、煅牡蛎针灸：内关、心腧、膻中、厥阴腧、神门，补法。耳针：心、皮质下、肾上腺。中药穴位敷贴：心腧、膻中。艾灸：气海、关元、足三里。【难点分析】出现脱证时，参附汤等疗效较差，仍须配合西医帮助患者度过高危期。【疗效评定】治愈：症状消失，心电图检查仅为陈旧性改变。好转：症状减轻，心电图检查有好转。未愈：症状、心电图无改善。急性心肌梗死【定义】急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致心肌急性坏死。【临床表现】急性心肌梗死的患者1．诱因和前驱症状：常在寒冷、体力劳累、情绪激动、饱食、贫血、心律失常、休克等时诱发。先兆半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。2．症状（1）疼痛：最先出现，程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。（2）全身症状：发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右。（3）胃肠道症状：恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。（4）心律失常：多发生在起病1～2周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。（5）低血压和休克：休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。Killp分级：Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级：急性肺水肿；Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。3．体征（1）心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。（2）血压降低。【并发症】1、乳头肌功能失调或断裂：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。2、心脏破裂：常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。3、栓塞：见于起病后1～2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。4、心室壁瘤：多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。5、心肌梗死后综合征：发生率约10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。【实验室和其他检查】1.心电图⑴心电图特征性改变：Ⅰ有Q波心梗的心电图特点①坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。②损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。③缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。④背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。Ⅱ无Q波心肌梗死者其中心内膜下心肌梗死：ST段普遍性压低→T波倒置，但始终不出现Q波，ST-T改变持续存在1～2天以上⑵动态性改变：⑶定位：I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室2．血清心肌标记物3．血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。【诊断】满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。1.新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项：a缺血症状b心电图病理性Q波c心电图提示缺血（ST抬高或压低）d冠状动脉介入治疗2.AMI的病理学证据。【鉴别诊断】①心绞痛②急性心包炎③急性肺动脉栓塞：以右心衰为主，心电图Ⅰ导S波深，Ⅲ导Q波显著。④急腹症⑤主动脉夹层：两上肢的血压和脉搏差别明显，胸痛一开始达高峰，常放射到背、肋、下肢。主动脉瓣关闭不全表现等可鉴别，二维超声心动图有助于诊断。【治疗】治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症。(一)一般治疗休息、吸氧、监测、护理(二)药物治疗1.建立静脉通路：NG、欣康等。2.抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂3.镇静、止痛：杜冷丁或吗啡。4.通便药：适当应用，第3天未大便者可应用开塞露或50%甘油灌肠。5.β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔等。6.肝素或低分子肝素。7.他汀类药物：辛伐他汀、氟伐他汀、阿尔法他汀等。(三)冠脉再通疗法：冠脉内溶栓、PTCA及支架术1.首选直接PCI：梗塞相关血管再通治疗，包括球囊扩张和支架术。适应症：①心脏缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不缓解。②发病时间>6小时或者6～12小时疼痛进行加重。③ECG，下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-T↑>0.2mv。禁忌症：①其它重要器官严重病变。②急性心包炎和夹层动脉瘤。③出血性疾病。2.次选静脉溶栓适应证：①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁。②发病虽超过6h（6～18h之间），但朐痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。③年龄虽>70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。禁忌证：①活动性内出血和出血倾向。②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏。④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。药物首选：1.

尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完；2.重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完冠状动脉再通指标：①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）3.补救PCI：静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。4.立刻PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。5.择期PCI：梗塞一周后。6.紧急搭桥术：冠脉病变严重有机械并发症(USD、MI)。(四)主要并发症的处理1.心律失常①室早，室速<160次/分，无血流动力学障碍首选Lidocain1mg/Kgiv5～10分后可重复，总量<4mg/Kg，有效后改维持量1.5～2.0mg/min，次选胺碘酮。②室速>160次/分，有血流动力学障碍，室颤，首选电复律。③房颤、房扑、室上速(>24h)首选西地兰0.2～0.4mgiv，次选胺碘酮、心律平、异搏定;室率>180次/分或有血流动力学改变首选电复律。④AVB：第一度AVB，第二度Ⅰ型AVB可观察。第二度Ⅱ型和第三度AVB如室率>40次/分和/或QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停，应安置临时起搏器治疗。2.泵衰竭：理想者应在血流动力学监护下指导治疗(监测动脉压、PCWP、RAP、CO)：①扩血管药：硝普钠(SNP)②正性肌力药：多巴酚丁胺、米力农、西地兰③利尿剂：速尿3.心源性休克①泵衰治疗②补充血容量：生理盐水