医学信息学论文：广东省病历的书写规范

病历书写规范

广东省人民医院裘以冰2003.08.28

1、法规条文1.1希波拉底誓言 在患者面前，医师不抱有偏见，一视同仁；在保持患者健康、诊断和治疗疾病时要最大限度地发挥知识技能；要尊重人的生命和保守个人的秘密等作为医师的规范。法律之上有道德下层要求法律，上层要求道德；最高尚的法律行为就是道德行为；最卑劣的道德行为就是违法犯罪；法律是用于制约无自律能力者。1、法规条文

1.2执业医师法1999.5.1执行第三章23条规定医师“必须亲自诊察、调查，并按规定及时填写医学文件。”“不得隐匿、伪造或者销毁医学文件及有关资料。”1、法规条文

1.3中华人民共和国行政诉讼法1990.10.1施行

“诉讼时效从知道或者应当知道权力被侵害时计算，时效为1年。但是从权民法通则第137条处理医疗纠纷的民事诉讼法规定力被予侵害之日起，超过20年的，人民法院将不予受理。”1、法规条文

1.4中华人民共和国《刑事诉讼法》1997.1.1施行

第五章12条规定：证明案件真实情况的一切事实，都是证据。证据有下列7种：{1}物证、书证；{5}鉴定结论；{2}证人、证言；{6}勘验、检查笔录；……{7}视听资料。

1、法规条文

1.5卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》1994.8.29发布

第53条规定：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年。（与新的病案管理规定基本一致）1、法规条文

1.6《医疗事故处理条例》200.9.1施行

以下简称《条例》，

2002.4.14国务院发布,取代1987.6.29发布的《医疗事故处理办法》，其间最大进步之一：病历要向病人公开。第二章第10条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”1、法规条文1.7《病历书写基本规范（试行）》卫生部2002.09.01（以下称《规范》）《广东省病历书写规范》广东省卫生厅2003.08第三版（以下称《省规范》）2、病历书写规范2.1意义《规范》是《条例》配套文件之一，《省规范》是《规范》的实施细则。科学书写，提高医疗水平和质量；依法管理，提高医师法规意识和学术水平；规范格式，提高病案信息资源共享价值。2、病历书写规范

2.2病案的组成《规范》第一条指出：“医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”2、病历书写规范

2.、3书写的基本要求2.3.1客观性2.3.2真实性2.3.3准确性2.3.4及时性：6H、8H、24H、48H；2.3.5完整性：重点突出。

2.3.5规范性：

（1）书写工具与材料

上级医师红笔修改；

统一的规格；

不能单独打印。

2.3.5规范性：（2）整洁性：修改与涂改重抄：3-5处（3）医学术语通用的外文缩写与不规范的代替性符号2.3.5规范性：（4）各级医务人员的签名：强调在本医疗机构合法执业者（进修人员的认定）；主治以上的签名（双签名）：入院记录，首记，会诊申请，转科、抢救及死亡记录，出院（死亡）小结和死亡病例讨论等。2.3.5规范性：上级医师的查房记录应亲自检查并签名。

护理文书的审查和修改。2.3.5规范性：（5）抢救记录6小时内据实补记：抢救结束时间的认定。（6）知情同意书：患者亲自签署；委托签署。2.3.5规范性：（7）诊断:名称确切排列顺序--主要诊断并发症伴发病初步诊断与最后诊断2.3.5规范性：（8）入院时间<24h患者的记录记录内容表格式记录免写首记和小结上级医师48h内审签2.3.5规范性：（9）各种专项记录（10）检查报告（11）护理记录（相关记录）（12）其它2、病历书写规范

2.4门（急）诊病历2.4.1门（急）诊病历的内容首页（封面）病历记录检查报告其它签名

2、病历书写规范

2.4门（急）诊病历2.4.2门（急）诊病历书写时限由接诊医师在患者就诊时完成。[首诊负责制（及三次确诊率）]2.4.3门（急）诊病历书写具体要求（1）首页或封面：患者个人资料药物过敏史

2、病历书写规范

2.4门（急）诊病历（2）、门诊初诊病历记录：就诊时间和科别主诉和病史阳性和必要的阴性体征辅助检查结果诊断及治疗意见其他（会诊、疫情、假单）签名2、病历书写规范

2.4门（急）诊病历

（3）复诊：基本与初诊一致，着重新情况的补充。要记录--就诊日期；病史同病种可略为“病史同前”，但要体现疗效及病情、体征的变化；处理；诊断的修正与补充（同一医师同一病种的诊断可不重复记录）；签名。

2、病历书写规范

2.4门（急）诊病历（4）急诊病历突出病情变化和处理的时间；危重患者抢救后的抢救记录；强调就诊处置的具体时、分；参与者的姓名和职称。

2、病历书写规范

2.4门（急）诊病历（5）观察室应按（4）的要求写观察记录（医保患者可按入院记录要求书写）；出室（包括ICU、CCU、RCU）须有小结并说明去向（入院、转院或回家）。危重病人的知情告知。5、病历书写规范

2.5住院病历2.5.1住院病历内容首页住院志病程记录:上级医师查房记录疑难病例讨论记录麻醉记录单手术及手术护理记录转科和/或交接班记录（阶段小结）

会诊记录检查报告医嘱单护理记录体温表出院（或死亡）记录死亡病例讨论记录与诊疗活动相关的告知及知情同意书2、病历书写规范

2.5住院病历2.5.2住院病历首页（全国统一）（1）一般身份资料项目（2）医疗部分（3）统计资料与编码（4）医疗费用2、病历书写规范

2.5.3住院志书写内容住院医师于病人入院24小时内完成入院记录再入院或多次入院记录(第N次入院病历）24小时入出院(死亡)记录各类入院记录中的一般资料删去了单位、住址和对病史可靠程度的判断等项目。

（1）入院记录（第18条）A主诉 “就诊主要症状(体征)及持续时间”

扼要，不超出20个字； 症状（体征）、部位、时间和程度（性质）；尽量不使用诊断术语；导出第一诊断。

例释1、劳力性气促、心悸伴晕厥10年（气促、心悸10年，伴晕厥1次）2、发热后，劳力性心悸、气促1年余（气促、心悸1年余）3、发现心脏杂音多年（28岁）（心脏杂音N年）4、车祸致伤头部术后20天，便血4天（头部外伤后昏迷20天，便血4天）5、全身刀砍伤术后3天（双上肢、左腿、腹部被刀砍伤3天）6、狗咬伤头颈部多处3小时（头颈部狗咬伤后出血、剧痛3小时）

B病史a、现病史

与主诉相符，发病到就诊前的发生、演变和诊疗过程，重点突出，按时间顺序。

诱因；主要病情特点及演变过程和伴随症（含诊断和鉴别诊断的阳性及阴性资料）；诊治情况及结果；一般起居饮食情况。其它：与本病有关的既往发病及诊治；与本病无关但尚须治疗的其它病

（另段）。

2、病历书写规范

2.5.3住院志书写内容

b、其他病史既往史:一般健康情况和疾病史、预防接种史、手术外伤史、

输血史、食物和药物过敏（中毒）史。个人史和婚育史（月经生育史）家族史：两亲三代缺陷分析1风湿性心脏病：主诉+无特殊不适+某某检查，诊断为风湿心，收入院作进一步诊治。缺陷：未提及诱因，未描述主要病情的发展变化及相关的鉴别资料。缺陷分析2外伤：患者3小时前不慎被狗咬伤头颈部多处，流血多，疼痛，在当地注射狂犬疫苗后送本院作进一步治疗。缺陷：未详细描述伤口范围及程度、全身反应，注射疫苗的具体时间，狗的情况等。2、病历书写规范

25.3住院志书写内容C.体格检查一般情况按系统循序进行

（中医的一般情况包括神色、舌象和脉象等）

专科情况：根据需要记录

辅助检查：与本次疾病相关检查项目和日期检查机构5、病历书写规范

5.4.4病程记录

二、诊断及鉴别诊断依据：1、诊断及依据风湿性心脏病根据病史、症状、体征和B超结果诊断基本确立。（诊断明确，无需鉴别）5、病历书写规范

5.4.4病程记录2、鉴别诊断先天性心脏病青年男性，无慢性扁桃体炎病史及游走性关节疼痛。本患者自幼体健无反复咳嗽、咳痰及呼吸道感染史，B超不支持本诊断，可行胸片、心导管等检查鉴别。5、病历书写记录

5.4.4病程记录三、诊疗计划：1、完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化全套，血沉和抗O；胸片，心电图。2、必要时再查：心导管造影。3、改善心功能。4、择期行“MVR”术并作好术前准备。主治医师/住院医师首次病程记录一、病例特点：1、男性，31岁，出生于山东省，汉族，已婚，干部。因高热2天、伴全身乏力及间断性咳嗽，于今天上午收入本病区。2、有与“非典”患者接触史。3、临床特点：发热，无伴卡他症状、干咳；心肺未发现阳性体征。4、周围血像白细胞计数偏低。二、诊断和鉴别诊断依据（一）诊断：非典型肺炎1、有接触史；2、有发热、干咳及全身等症状；3、白血球偏低。（二）鉴别诊断：1、感冒：突发高热、卡他症状较轻。2、支气管炎：高热，干咳无痰，肺部听诊无阳性体征，血像不高。三、诊疗计划1、即查血常规及胸片；2、咽拭子培养；3、抗病毒及抗菌治疗；4、填报传染病卡，作好隔离；5、密切注意病情（尤其是呼吸节律）变化。签名2、病历书写规范

2.5.4病程记录（2）日常病程记录由住院医师、实习或试用期医师书写。内容：病情变化重要检查结果分析诊疗方案的执行与疗效更改方案的依据与患者的沟通2、病历书写规范

2.5.4病程记录时间要求：

病危者随时记，每天至少一次；病重者至少2天一次；病情稳定者至少3天一次；病情稳定的慢性病者至少5天一次。（建议新入院病人入院头3天每天记录一次）

2、病历书写规范

2.5.4病程记录（3）上级医查房（三级查房）记录

A、住院医师时间：早、晚各一次；重点：危重及新入院病人；内涵：诊疗计划的落实，检查报告的分析，修改诊断和重要医嘱的理由；各种穿刺和/或介入操作以及特殊标本取样。2、病历书写规范

2.5.4病程记录B、主治医师a.对新入院病人的首次查房时间：对危重者应当天查房并有记录；一般病人应在48小时内完成；内涵：检查下级医师书写的病历和首记；陈述诊断和鉴别诊断的依据；提出进一步诊疗计划和具体医嘱。2、病历书写规范

2.5.4病程记录b、日常查房

时间：视病情和诊疗情况而定，建议--病危者（以医嘱为据，下同）QD；病重者QD或QOD；一般性Q2D或Q5D（1-2次/周）。2、病历书写规范

2.5.4病程记录内涵：重点和一般；对病情的分析和诊疗意见；选出疑难病例提请主任查房；提请有教学价值的病例组织全科教学查房。2、病历书写规范

2.5.4病程记录C、主任查房

及时指导主治医师解决疑难、危重病人的诊治问题，查房内容要体现医学发展的最新水平。上级查房要求：指导诊治；教学意识；签审病历。记录要求：查房医师姓名和专业技术职称。（4）疑难病例讨论记录:确诊困难或疗效不佳；高级医师主持;内容：日期、参加人员（职称）和讨论意见。2、病历书写规范

2.5.4病程记录（5）交接班记录交班记录--交班前完成；接班记录--接班后24小时完成。内容：入院情况和诊断；诊疗经过；目前情况和诊断；注意事项（交班）或诊疗计划（接班）；签名。2、病历书写规范

2.5.4病程记录（6）转科记录转出记录--病情摘要（主要的检查和治疗）转科目的及注意事项。转入记录--病史回顾，诊疗计划。（转入后24小时完成）（7）阶段小结以月作单位，由经治医师记录，交接班记录和转科记录可代替。2、病历书写规范

2.5.4病程记录（8）抢救记录《条例》规定：抢救结束后6小时以内必须把当时病人的病情变化、抢救时间、各种治疗措施、抢救者的姓名及职称补记在抢救记录上，而且要注明是补记的。抢救完成时间：抢救措施停止，患者生命体征平稳。2、病历书写规范

2.5.4病程记录注：危重抢救及时下达病危通知书（一式三联，以临嘱为据）；

对严重情况治疗的取舍说明，分期治疗的必要性和原则（特定医疗顺序）；抢救无效死亡应向其家属动员作尸体解剖并签字。2、病历书写规范

2.5.4病程记录（9）会诊记录会诊申请：病例介绍、诊疗情况、会诊理由和目的、签名（主治以上）；会诊意见：会诊科别和时间、会诊意见（诊疗建议）、签名（主治以上）。2、病历书写规范

2.5.4病程记录

手术科病程记录（10）术前小结：术者和经治者的记录--病情摘要、术前诊断、手术指征、手术名称和方式拟施麻醉和注意事项。2、病历书写规范

2.5.4病程记录（11）术前讨论病情较重或手术难度较大者；（主治医师签写的手术申请书）；讨论者姓名及职称讨论内容：术前诊断和准备、手术指征（有无手术禁忌症）、手术方案、麻醉方式、意外的防范（术前、中、后）、

2、病历书写规范

2.5.4病程记录术前准备：常规和特殊检查结果；备皮及专科手术区域之准备；血型及备血量；皮肤药敏试验；术前用药及术中、后特殊用品;与患者和/或家属谈话记录及签知情同意书。（12）麻醉记录：麻醉前用药、术前及术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药、术中异常情况和处理、手术起止时间、麻醉效果，签名。附：麻醉知情同意书麻醉后随访2、病历书写规范

2.5.4病程记录（13）手术记录另立专页，由主刀于术后24小时内完成。内容：术前诊断；术中（后）诊断；手术名称；术者及助手姓名；麻醉方法（及麻醉医师姓名）手术一般情况和经过，特殊处理。2、病历书写规范

2.5.4病程记录附2手术记录手术经过：体位及消毒方法；切口及组织分层解剖；手术步骤；改变原计划的理由；出血量及输血、输液量和用药；麻醉效果或意外的处理；标本的去向（送病理）；缝合切口前清点器械和敷料；特殊置换物的名称、型号、产地和使用期限。

2、病历书写规范

2.5.4病程记录（14）手术护理记录：由手术室巡回护士在手术结束后即时完成。（另立页）主要记录--术中护理情况、各种器械和敷料清点核对；签名--巡回护士、器械护士。（15）手术后首次病程记录；手术者术后即时完成。

评审要求：手术后连续3天每天的记录（术者或主治医师与ICU主管医师和麻醉医师的查房）。5、5、5手术同意书5、5、6特殊检查、治疗同意书5、病历书写规范

关于知情同意书签字问题

（第24-25条）（1）有创伤性的检查及治疗，要向病人或家属说清楚，同意签字后才能执行。（2）有副作用大的药物，也要向病人或家属说清楚签字后再使用。（3）自费药使用前要征求病人或家属的同意并签字。5、病历书写规范

关于知情同意书签字问题（4）输血或使用血制品药物，要征求病人或家属同意（病人意识不清时）签字后使用。（5）特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。（6）原则上不能请假外出（请假条上签字也不能排除医院对病人监护的法律责）。5、病历书写规范

关于知情同意书签字问题知情同意书=医患契约（委托合同）其委托方（患者）的目的是终极性的，期望达到生命健康完好状态。被委托方（医疗机构及其医务人员）应承担的约定义务：告知患者某些疾病难以达到治愈的效果，不同的方案会有不同的花费和效果（多样性）；治疗的风险；可能伴随的副作用或并发症。

注意点：在医疗活动中，受委托方要变更的处理常常无法事先告知委托人患者），只要有利于委托人就可使用紧急状态变更指示处理，事后及时将原因和变更情况告知以取得其追认；这些都需作好记载。隐私与保护性治疗的关系与取舍。备注：签名的法律效力《中华人民共和国民法通则》第39条规定：“公民享有姓名权、决定权，使用……自己的姓名，禁止他人假冒、干涉。”假冒签名是明显的侵权（有有效的授权委托除外），相应的假冒签署文件不具备法律效力。备注：签名的法律效力知情同意书的法律效力知情同意书的法律名称是“合同书”，由医患双方自愿签署后便产生法律效力。其内容专业性强，一般由院方草拟后，医护人员在适当时告知患者某些损伤性医疗潜在的危险性和/或并发症，患者可提出增加一些合理的要求或说明。推卸责任的告知，如“......治疗造成的所有死伤，医院概不负责”，被视为乘人之危的