第11章 生命体征的评估及相关护理

第十一章1第二节脉搏的评估、测量及护理第四节血压的评估及护理第一节体温的评估及护理第三节呼吸的评估及护理复习题第十一节生命体征的评估及护理第五节体温单的使用2一、正常体温及生理变化1.体温的概念体温T：是机体新陈代谢和骨骼肌运动过程中不断产生热能的结果。

第一节体温的评估及护理32.正常体温不同部位体温的正常值部位正常范围平均温度腋温36.0～37.0℃36.5℃口温36.3～37.2℃37.0℃肛温36.5～37.7℃37.5℃43.体温的生理性变化

体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5~l.0℃。

1.

昼夜变化2.

年龄差异3.

性别差异4.

其他因素新生儿体温易受环境温度的影响，儿童略高于成人，老年人略低于成人清晨2—6时体温最低，下午2—8时体温最高女性月经期和妊娠早期，由孕酮影响，体温可升高；排卵时最低，与孕激素有关环境因素、运动因素、情绪因素、睡眠因素5

二、异常体温的评估及护埋（一）体温过高（发热）个体的体温升高至其正常体温范围以上。（2）发热程度的判断(以口腔温度为例)

低热：37.3～38℃中度热：38.1～39℃高热：39.0～41℃超高热：41℃以上

62、发热过程体温上升期特点：产热大于散热临床表现：畏寒、皮肤苍白、无汗、寒战方式：骤升、渐升见于：骤升~肺炎、疟疾渐升~伤寒

72、发热过程高热持续期特点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间：病情和治疗效果临床表现：颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和心率加快、尿量减少、头痛头晕甚至惊厥昏迷82、发热过程退热期

特点：散热大于产热，体温恢复正常临床表现：大量出汗、皮肤温度下降退热方式：骤降和渐降

9（3）常见热型

临床上把各种体温曲线的形态称为热型。常见热型如下:

10稽留热特点：T持续在39~40℃

持续数天或数周24h波动范围不超过1℃常见病急性传染病如：伤寒肺炎球菌性肺炎11弛张热特点：高温在39℃以上24h波动范围超过1℃以上最低T仍高于正常常见病：败血症风湿热化脓性感染12间歇热特点：高热与正常体温交替有规律地反复出现间歇期不稳定常见病：疟疾13不规则热特点：发热无一定规律持续时间不定常见病：流感肿瘤14

4.高热病人的护理措施

（1）病情观察

(2）保暖（3）降低体温（4）补充营养维持水、电解质平衡（5）口腔护理（6）皮肤护理（7）卧床休息（8）心理护理（9）健康教育应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食。152.体温过低若体温低于35℃以下称为体温过低。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。临床表现皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等16

3.体温过低的护理措施（1）观察病情：生命体征，加强体温监测（2）保暖措施：提高室温24~26。C、局部保暖（3）随时做好抢救准备工作（4）心理护理17

三、体温的测量方法1、体温计的种类

1.玻璃体温计

2.电子体温计

3.感应胶片4.红外线测温仪18

2、体温计的清洁与消毒1．常用的消毒液

1%过氧乙酸、70%酒精、1%消毒灵、20%碘伏2.清洁与消毒

为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。

19

（1）口表、腋表消毒法：用后消毒液浸泡，30min后清水冲净，放入另一消毒液浸泡30min后取出，用冷开水冲洗，拭干后用手或离心机将汞柱甩至35℃以下，放清洁盒内备用。切忌用40℃以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。

（2）肛表消毒法：使用后先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。

20

3、体温计的检测法

a.为保证测量准确，使用中的体温计(包括新使用的体温计)应定期进行准确性检测。

b.检测时，先将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，再同时放入已测好的40℃以下的水中，3min后取出检视。如误差在0.2℃以上或玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。21【准备】

1.护士准备

2.病人准备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。

3.环境准备必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。

4．用物准备（二）、体温测量方法22

表5-2体温测量技术

操作步骤操作说明准备用物·

测量前准备用物，清点体温计，水银柱甩至35℃以下核对解释·核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作，根据病情选择合适的测量方法选择体位

·口温、腋温取舒适体位；肛温取侧卧位、俯卧位或屈膝仰卧位口温测量法放置口表

·将口表水银端斜放于舌下热窝处（舌系带两侧的舌下热窝）,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位正确测量

·嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸

·测量3min，获得准确的测量结果检测记录

·擦净体温计，正确读数

·告知测量结果，感谢病人合作·将测量结果绘制在体温单上

·为病人整理衣被，协助病人取舒适体位

·将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中

23操作步骤操作说明腋温测量法放置腋表

·擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处正确测量

·指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸

·测量l0min，获得准确的测量结果检测记录

·同口温测量法整理消毒

·同口温测量法肛温测量法放置肛表

·病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部正确测量

·用20%肥皂液或油剂润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意固定肛表

·测量3min，获得准确的测量结果检测记录

·为病人擦净肛门，其余同口温测量法整理消毒

·先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法表5-2体温测量技术法（续）24【注意事项】

1.

测量体温前，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。甩体温计时要用腕力，还要远离其他物品；消毒时不可用超过40℃的热水。2.

精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温;

进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。3.

腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。

25【注意事项】4.

腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。

5.

如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。6.

传染病人应用专用体温计，并单独进行清洁、消毒，以防交叉感染。

26

一、正常脉搏及生理变化

1.

概念脉搏P就是指随着心脏节律性的收缩和舒张，在浅表动脉上可触到的搏动。

2.范围正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/min。脉搏节律均匀，间隔时间相等，搏动力量均匀，富有弹性。

第二节脉搏的评估及护理脉率脉律强弱273.生理性变化

1．年龄

2．性别

3．活动、情绪

4.药物、饮食28

二、异常脉搏的评估及护理

1．脉率异常（1）速脉：安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。（发热、甲亢、大出血、心衰）（2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。（颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退）29

2．节律异常

（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，又称期前收缩，过早搏动。（多见心脏病和洋地黄中毒病人）

（2）二联律、三联律：每隔一个或两个正常博动后出现一次过早搏动。

（3）绌脉：在单位时间内脉率少于心率，听诊心率快慢不一，强弱不等、完全不规则，又称脉搏短绌。（常见于心房纤颤）30

3．强弱异常

（1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力。（多见高热、甲亢、主动脉关闭不全）

（2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝。（常见大出血、休克、全身衰竭、主动脉狭窄）

31

三、脉搏测量技术

【准备】

1．护士准备

2．病人准备病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。

3．用物准备

4．环境准备32表5-4脉搏测量技术

核对解释·核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方法及注意事项，取得病人合作选择部位·根据病人情况选择合适的测量部位

·病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于护士测量正确测量·护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜

·测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测lmin。如触摸不清可用听诊器测心率绌脉测量·应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin记录数值·方式：次/min，如70次/min；绌脉：心率/脉率如100/70次/min·将脉搏测得的数值绘制在体温单上操作步骤操作说明33【注意事项】

1.

诊脉前病人处于安静状态，如有剧烈运动或情绪激动等，应休息20min再测。

2.

不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。

3.

为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。

34第三节呼吸的评估及护理（一）正常呼吸

1.概念呼吸R指机体在新陈代谢过程中，不断的从外界摄取氧气，排除二氧化碳的过程，即机体与环境之间的气体交换过程。

352.正常呼吸正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次/min，节律均匀，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:4～1:5。3.生理性变化年龄、性别、运动、情绪36

二、异常呼吸的观察及护理(一)异常呼吸的评估

1．频率异常

（1）呼吸增快：成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min，又称为呼吸过速。（高热、缺氧、贫血、心功能不全）

（2）呼吸减慢：成人在安静状态下呼吸频率低于10次/min，又称为呼吸过缓。（颅脑疾病、安眠药中毒）37

3．节律异常

（1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停(约5～30s)后，又开始重复以上的周期性变化。是呼吸中枢兴奋性降低的表现，见于呼吸中枢衰竭的病人（脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒）。

38（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。呼吸与呼吸暂停交替出现。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，较潮式呼吸严重，多在临终前出现，见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。39缠绕袖带·驱尽袖带内空气，将袖带橡胶管向下正对肘窝，平整地缠于上臂中部，使袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能放入一指为宜加压注气·先触摸肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，关闭气门，均匀充气至肱动脉搏动音消失再升高20～30mmHg·充气不可过快过猛，以免水银溢出

缓慢放气·缓慢放气(每秒4mmHg的速度)，注意肱动脉搏动声音和水银柱刻度变化，视线应与汞柱所指刻度保持同一高度判断测值·当听到第一声搏动音时水银柱所指刻度为

收缩压；当搏动声突然减弱或消失，此时水银柱所指刻度为舒张压血压测量技术56整理归位·测量后排尽袖带内余气，整理袖带放入盒内，将血压计盒盖右倾45º，使水银全部回流槽内，关闭水银槽开关，平稳放置

·协助病人取舒适体位，正确解释测量结果，感谢病人配合记录测值·以分数式表示，收缩压/舒张压mmHg；如变音与消失音之间有差异时，两个读数都应记录，记录方法为：收缩压/变音/消失音mmHg表5-6血压测量技术57【注意事项】1.测量前，检查血压计的汞柱玻璃管有无裂隙，汞柱是否在“0”点，